Deklaracja dla członka wspierającego

DEKLARACJA DLA CZŁONKA WSPIERAJĄCEGO
Nazwa Firmy/Organizacji
...........................................................................................................
(DRUKOWANYMI literami)
Adres siedziby:
Adres do korespondencji:
(jeśli inny niż adres siedziby)
przy ul. ..............................................................
przy ul. ............................................................
w ........................................................................... w ......................................................................
w gminie ............................................................... w gminie .........................................................
w województwie .................................................. w województwie .............................................
dzielnica .............................................................. dzielnica .........................................................
nr domu ............
nr mieszkania .......
nr domu ............
nr mieszkania .......
kod ..... ..... - ..... ..... .....
kod ..... ..... - ..... ..... .....
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu:
(inna osoba upoważniona)
……………………………………………………
………………………………………………
telefon komórkowy ..........................................
telefon komórkowy ......................................
telefon stacjonarny............................................
telefon stacjonarny........................................
fax........................................................................
fax....................................................................
e-mail ..................................................................
e-mail ..............................................................
www....................................................................
…….- …….- …….-…….
…….…….…….…….
Numer NIP
REGON
…….…….…….…….
KRS
w imieniu Firmy/Organizacji oświadczam, że jest mi znany Statut Polskiego
Stowarzyszenia Rozwoju Infrastruktury Sportu i Rekreacji
i deklaruję wstąpienie do tej organizacji jako członek wspierający
ponadto:
⇒ deklaruję terminowo opłacać składki członkowskie ustalone przez władze statutowe Polskiego
Stowarzyszenia Rozwoju Infrastruktury Sportu i Rekreacji, w wysokości _________ zł (słownie:
…………………………………………………………..)
⇒ wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w
niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych Stowarzyszenia zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
……………………………………………………………………………
data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Firmy/Organizacji