Wniosek o wydanie zaświadczenia o interwencji PSP

Adres do korespondencji:
Pruszcz Gdański, dnia …………..…….…..
*
(imię, nazwisko lub nazwa firmy)
*
*
(ulica)
*
(nr domu)
(nr mieszkania)
*
(kod pocztowy)
(miejscowość)
*
(nr telefonu kontaktowego)
W N I O S E K2)
o wydanie zaświadczenia o interwencji Państwowej Straży Pożarnej
Proszę o wydanie zaświadczenia o interwencji Państwowej Straży Pożarnej, która miała miejsce na terenie
powiatu gdańskiego (miejscowość:…………………………..) w dniu ……………….…, około godziny ………....
*
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
A) pożar: …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….…………………….
(wpisz – np. w lokalu mieszkalnym nr, w piwnicy – nr pomieszczenia piwniczego, poddasza, w przypadku samochodu – marka, model pojazdu – nr rejestracyjny, hali, magazynu, inne)
B) miejscowe zagrożenie: ………..………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….…………………….
(wpisz – np. wypompowanie wody z piwnicy, usuwanie złamanego drzewa, kolizja drogowa – marka, model pojazdu i nr rejestracyjny, inne)
……………………………………………
(podpis osoby poszkodowanej lub upoważnionej)
* Rozpatrzenie wniosku wymaga wypełnienia oznaczonych pól drukowanymi literami.
1) Wniosek wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej można złożyć - osobiście w KP PSP w Pruszczu
Gdańskim ul. Gdańska 1A – sekretariat II piętro pok. nr 1 lub listownie na adres:
Komenda Powiatowa PSP w Pruszczu Gdańskim
ul. Gdańska 1A
83-000 Pruszcz Gdański
Istnieje możliwość przesłania wniosku na skrzynkę podawczą /wymagany podpis elektroniczny/.
2) Zaświadczenie podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł (słownie: siedemnaście złotych 00/100).
Opłaty można dokonać w kasie organu podatkowego Urzędu Miasta Pruszcz Gdański przy
ul. Grunwaldzkiej 20 lub na rachunek Urzędu Miasta Pruszcz Gdański, prowadzony przez Bank Spółdzielczy
w Pruszczu Gdańskim Nr 94 8335 0003 0121 1827 2000 0007.
3) Zaświadczenie wydaje się w 1 egzemplarzu.
4) Zawartość zaświadczenia:
a) data i godzina przyjazdu jednostki PSP do miejsca zdarzenia,
b) adres zdarzenia,
c) rodzaj interwencji PSP.