viii międzynarodowy konkurs
Transkrypt
viii międzynarodowy konkurs
XIV MIĘDZYNARODOWY KONKURS PIANISTYCZNY „Chopin dla najmłodszych” Antonin 2017 KARTA ZGŁOSZENIA ( Zgłoszenie wypełnić literami drukowanymi lub maszynowo ) Nazwisko ..................................................................................................................... Imiona ......................................................................................................................... Data urodzenia ............................................................................................................ Adres i telefon ............................................................................................................. ...................................................................................................................................... Email ........................................................................................................................... II KATEGORIA WIEKOWA – do lat 15 1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... 2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... 3/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... III KATEGORIA WIEKOWA – do lat 18 ETAP I 1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... 2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... 3/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... ETAP II Kategoria wiekowa ..................................................................................................... Nazwisko, imię nauczyciela ........................................................................................ 1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... Nazwa i adres szkoły ….............................................................................................. 2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... PROGRAM I KATEGORIA WIEKOWA – do lat 12 1/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... 2/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... 3/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... 4/ .............................................................................................. czas/min. ..... sec. ..... Oświadczam, że przyjmuję warunki Regulaminu konkursu i zobowiązuję się wykonać powyższy program. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji konkursu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Data ...................................... .............................................. ( podpis ) OSTATECZNY TERMIN PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA: 20 grudnia 2016 r.