Zgoda na obciążanie rachunku - Miejski Zakład Oczyszczania w
Transkrypt
Zgoda na obciążanie rachunku - Miejski Zakład Oczyszczania w
*prosimy, aby dokument był wypełniony niebieskim długopisem ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU (otrzymuje Wierzyciel) Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez: Nazwa i adres wierzyciela: Identyfikator wierzyciela (NIP) Miejski Zakład Oczyszczania w Pruszkowie Sp. z o. o. 05-800 Pruszków, ul. Stefana Bryły 6 5 3 4 0 0 1 6 4 3 9 na obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z wystawianymi fakturami. Nazwa i adres posiadacza rachunku bankowego (adres zameldowania lub prowadzonej działalności gospodarczej) Numer rachunku bankowego Dłużnika: _ 5 _ _ _ _ Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek bankowy Dłużnika: Osoba fizyczna niewykonująca działalności gospodarczej Identyfikator płatności: (Konto księgowe) 2 0 1 -- Pozostałe podmioty -- Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku na obciążanie mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec w/w Wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności. Podpis posiadacza rachunku bankowego wraz z pieczątką firmową, zgodny z kartą wzorów złożoną w banku Miejsce i data ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------- ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU (otrzymuje Bank Dłużnika) Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez: Nazwa i adres wierzyciela: Identyfikator wierzyciela (NIP) Miejski Zakład Oczyszczania w Pruszkowie Sp. z o. o. 05-800 Pruszków, ul. Stefana Bryły 6 5 3 4 0 0 1 6 4 3 9 na obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań umownych, zgodnie z wystawianymi fakturami. Nazwa i adres posiadacza rachunku bankowego (adres zameldowania lub prowadzonej działalności gospodarczej) Numer rachunku bankowego Dłużnika: _ 5 _ _ _ _ Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek bankowy Dłużnika: Osoba fizyczna niewykonująca działalności gospodarczej Identyfikator płatności: (Konto księgowe) 2 0 1 -- Pozostałe podmioty -- Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku na obciążanie mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec w/w Wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności. Miejsce i data Podpis posiadacza rachunku bankowego(wraz z pieczątką firmową, zgodny z kartą wzorów złożoną w banku