druk wycofania zgody

WYCOFANIE ZGODY NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Niniejszym cofam zgodę na obciążanie przez
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela (NIP)
PEWIK GDYNIA Sp. z o. o.
81-311 Gdynia, ul. Witomińska 29
5
8
6
0
1
0
4
4
3
4
wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty
Nazwa i dokładny adres dłużnika – posiadacza rachunku bankowego
Numer rachunku bankowego dłużnika (26 cyfr)
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej*
pozostali dłużnicy*
* właściwe zaznaczyć
Identyfikator płatności (6-cyfrowy „kod nabywcy” z faktury)
Niniejszy dokument cofa jednocześnie zgodę dla wskazanego wyżej banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia
zapłaty na rzecz ww. wierzyciela.
……………………………….
……………………………
(miejsce i data)
(podpis posiadacza rachunku zgodny
ze wzorem złożonym w banku)
egzemplarz dla PEWIK GDYNIA Sp. z o. o.
WYCOFANIE ZGODY NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Niniejszym cofam zgodę na obciążanie przez
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela (NIP)
PEWIK GDYNIA Sp. z o. o.
81-311 Gdynia, ul. Witomińska 29
5
8
6
0
1
0
4
4
3
4
wskazanego poniżej rachunku bankowego, w formie polecenia zapłaty
Nazwa i dokładny adres dłużnika – posiadacza rachunku bankowego
Numer rachunku bankowego dłużnika (26 cyfr)
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej*
pozostali dłużnicy*
* właściwe zaznaczyć
Identyfikator płatności (6-cyfrowy „kod nabywcy” z faktury)
Niniejszy dokument cofa jednocześnie zgodę dla wskazanego wyżej banku na obciążanie mojego rachunku bankowego w formie
polecenia zapłaty na rzecz ww. wierzyciela.
……………………………….
(miejsce i data)
egzemplarz dla banku dłużnika
……………………………
(podpis posiadacza rachunku zgodny
ze wzorem złożonym w banku)