Zgoda na obciążenie rachunku Zgoda na obciążenie rachunku

Zgoda na obciąŜenie rachunku
Niniejszym wyraŜam zgodę na obiciąŜanie przez:
Identyfikator wierzyciela (NIP)
Nazwa i adres wierzyciela
wskazanego poniŜej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań w umownych terminach
zapłaty, zgodnie z przesyłanymi fakturami
Otrzymuje wierzyciel
Nazwa i dokładny adres dłuŜnika
Numer rachunku bankowego dłuŜnika
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłuŜnika
Identyfikator płatności
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyŜej banku na obciąŜanie mojego rachunku bankowego w drodze polecenia
zapłaty, z tytułu zobowiązań wobec w/w wierzyciela. Cofnięcie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem niewaŜności.
Jednocześnie wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji płatności.
(miejsce i data)
(podpis dłuŜnika - posiadacza rachunku bankowego,
zgodny z wzorem podpisu złoŜonym w banku)
pola wypełnia wierzyciel
pola wypełnia dłuŜnik
Zgoda na obciąŜenie rachunku
Niniejszym wyraŜam zgodę na obiciąŜanie przez:
Identyfikator wierzyciela (NIP)
Nazwa i adres wierzyciela
Otrzymuje bank dłuŜnika
wskazanego poniŜej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań w umownych terminach
zapłaty, zgodnie z przesyłanymi fakturami
Nazwa i dokładny adres dłuŜnika
Numer rachunku bankowego dłuŜnika
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłuŜnika
Identyfikator płatności
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyŜej banku na obciąŜanie mojego rachunku bankowego w drodze polecenia
zapłaty, z tytułu zobowiązań wobec w/w wierzyciela. Cofnięcie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem niewaŜności.
Jednocześnie wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji płatności.
(miejsce i data)
(podpis dłuŜnika - posiadacza rachunku bankowego,
zgodny z wzorem podpisu złoŜonym w banku)
pola wypełnia wierzyciel
pola wypełnia dłuŜnik