AB - Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii ŚI.A.M.
Śląskie Centrum Chorób Serca ul. Szpitalna 2; 41-800 Zabrze
Biuro Koordynacji Transplantacji Serca tel./fax 032/ 37-33-722
KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA
Data zgłoszenia: ...............…/….........…/…………. (dd/mm/rr)
Nazwisko i imię pacjenta: ……………......................................…................................…...
Adres i nr telefonu pacjenta: …………………………………………………………………...
PESEL:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Grupa krwi: A
Płeć:………….. Wzrost …………cm
B
0
AB
Rh ujemny dodatni
Waga: ……….. kg
Rozpoznanie: ......................................................................................................................
Wskazania:
Ciężka niewydolność serca:
- Frakcja wyrzutowa lewej komory EF < 20%
Tak
Nie
- NYHA III lub IV
Tak
Nie
- max zużycie tlenu (VO2 max) < 14 ml/kg/min
Tak
Nie
Niestabilna ch. wieńcowa bez możliwości CABG/angioplastyki
Tak
Nie
Nawracające arytmie komorowe oporne na leczenie
Tak
Nie
Inne (np. nowotwór serca)
Tak
Nie
Nadciśnienie płucne > 3 j.Wooda lub TPG > 12 mm Hg
Tak
Nie
Resternotomia
Tak
Nie
Retransplantacja
Tak
Nie
Inne schorzenia (np. niewydolność nerek, wątroby)
Tak
Nie
Czynniki ryzyka:
- jakie: .......................................................................................................................................................
Wskazany priorytet allokacyjny:
Jednoczasowy przeszczep serca i nerki lub wątroby
Tak
Nie
Wiek biorcy < 18 r.ż.
Tak
Nie
Ośrodek zgłaszający: …........……...............…..................................………….............................................
Miejsce pobytu biorcy: .................................................................................................................................
Lekarz zgłaszający: ……...........................................…………………..........................................................
Telefon: ………………................….....................…….. / fax: .......................................................................
Uwagi: .........................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na umieszczenie w Krajowej Liście Biorców i przetwarzanie w celach statystycznych moich danych
osobowych na warunkach określonych z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883).
Podpis pacjenta
Podpis lekarza kwalifikującego do przeszczepu serca