Załącznik nr 2 do Umowy Karty LOTOS Biznes Wniosek o wydanie

Załącznik nr 2 do Umowy Karty LOTOS Biznes
Wniosek o wydanie KART BEZGOTÓWKOWYCH
Prosimy o dokładne zapoznanie się z niniejszym wnioskiem i czytelne wypełnienie (elektronicznie lub ręcznie drukowanymi literami)
Dane wymagane - pola zaciemnione
DANE REJESTROWE FIRMY
Pełna nazwa firmy:
dane na fakturze
Skrót nazwy firmy:
dane drukowane na KARCIE
STOWARZYSZENIE:
NR CZŁONKOWSKI
Ulica:
Nr domu / lokalu:
Miasto:
REGON:
Adres www:
/
Kod:
-
Kraj:
Kod:
-
Kraj:
NIP:
ADRES KORESPONDENCYJNY (wysyłka korespondencji)
wypełnić w przypadku, gdy róŜni się od wskazanego w I części
Nazwa firmy:
Ulica:
Nr domu / lokalu:
Miasto:
/
DANE WŁAŚCICIELA FIRMY / OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ FIRMĄ
Imię i nazwisko:
1
Funkcja:
Telefon:
Stacjonarny
Fax:
E-mail:
Imię i nazwisko:
Funkcja:
Telefon:
Fax:
E-mail:
2
Stacjonarny
DANE OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA PŁATNOŚCI
Imię i nazwisko:
1
Funkcja:
Telefon:
Stacjonarny
Fax:
E-mail:
Imię i nazwisko:
Funkcja:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Komórkowy
Komórkowy
2
Stacjonarny
DANE OSÓB ZARZĄDZAJĄCYCH KARTAMI
Imię i nazwisko:
1
Funkcja:
Telefon:
Stacjonarny
Fax:
E-mail:
Imię i nazwisko:
Funkcja:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Komórkowy
Komórkowy
Komórkowy
2
Stacjonarny
Komórkowy
LOTOS PALIWA prowadzi system sms-owego powiadamiana klienta w przypadku wyskiego poziomu wykorzystania limitu kredytowego oraz przeterminowanych płatności.
Klient wyraŜa zgodę na otrzymywanie wskazanych komunikatów, przy czym zgoda ta nie moŜe być odwołana w okresie obowiązywania umowy. Prosimy o wskazanie
poniŜej nr komórkowego osoby / osób, do której/ych komunikaty mają być przesyłane.
Imię i nazwisko
Funkcja
tel. kom.
1
Imię i nazwisko
Funkcja
tel. kom.
2
Imię i nazwisko
Funkcja
tel. kom.
3
DANE DOTYCZACE ZUśYCIA PALIWA
ILOŚĆ POJAZDÓW:
Osobowych:
CięŜarowych / Dostawczych:
Autobusów:
Specjalne:
DEKLAROWANY MIESIĘCZNY POBÓR PALIWA W LITRACH:
Deklarowana wielkość jest wiąŜąca dla KLIENTA i SPRZEDAWCY, a na jej podstawie ustala się kwotę kredytu kupieckiego, kwoty zabezpieczenia oraz limity
Olej napędowy:
Benzyny:
LPG:
DOKUMENTY KLIENTA DOŁĄCZANE DO WNIOSKU:
1/ Aktualna kopia KRS (nie starszy niŜ 3 miesiące) lub wpisu do ewidencji działanlości gospodarczej (nie starszy niŜ 1 rok)
2/ Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP i REGON
3/ Umowę zawiązania spółki (dla spółek cywilnych)
4/ zaświadczenie (nie starsze niŜ 8 tygodni) z Urzędu Skarbowego i ZUS o nie zaleganiu ze zobowiązaniami
5/ dane finansowe za:
a/ ostatni rok obrotowy (bilans i rachunek wyników w przypadku spółek handlowych, F-01 lub deklaracja PIT w przypadku
pozostałych podmiotów)
b/ bieŜący okres zgodnie z posiadanymi dokumentami PIT, CIT (deklaracja na zaliczkę miesięczną na podatek dochodowy,
deklaracja o wysokości osiągniętego dochodu
Wszystkie dokumenty prosimy poświadczyć za zgodność z oryginałem przez upowaŜnionych przedstawicieli firmy !!!
Oświadczamy, Ŝe powyŜsze dane są zgodne z prawdą.
Data, pieczęć i podpis: