Pobierz formularz rejestracyjny ucznia

Polska szkoła Przedmiotów Ojczystych
im. Heleny Modrzejewskiej Hanwell/ London
KARTA REJESTRACYJNA UCZNIA 2014/2015
Po wypełnieniu Karty należy niezwłocznie wpłacić na konto szkoły pierwszą obowiązkową wpłatę na poczet opłat za edukację w szkole
w wysokości £70 od jednego ucznia. Na wypadek rezygnacji opłata nie podlega zwrotowi. Tylko w całości wypełniona Karta wraz z dokonaną
opłatą będzie brana pod uwagę przy umieszczeniu dziecka na liście uczniów placówki. Pozostałe opłaty określa Regulamin Szkoły.
Account Name (Nazwa Konta): Mission Polish School
Sort Code (Numer Rozliczeniowy Banku): 090128
Account Number (Numer Konta): 46826931
Uczniowie
Imię i nazwisko pierwszego dziecka
w rodzinie (ucznia szkoły)
Imię i nazwisko drugiego dziecka
w rodzinie (ucznia szkoły)
Miejsce urodzenia dziecka
Imię i nazwisko trzeciego dziecka
w rodzinie (ucznia szkoły)
Miejsce urodzenia dziecka
Miejsce urodzenia dziecka
miasto
miasto
miasto
kraj
kraj
kraj
Data urodzenia dziecka
Data urodzenia dziecka
Data urodzenia dziecka
Płeć
Płeć
Płeć
żeńska
męska
Data zamieszkania na terenie UK:
W której jest dziecko klasie?
żeńska
męska
Data zamieszkania na terenie UK:
W której jest dziecko klasie?
RODZICE i OPIEKUNOWIE
Imię i nazwisko matki
Imię i nazwisko ojca
Adres zamieszkania:
Adres zamieszkania:
Telefon stacjonarny:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Telefon komórkowy:
Adres email (drukiem):
Adres email (drukiem):
1
żeńska
męska
Data zamieszkania na terenie UK:
W której jest dziecko klasie?
OSOBA DO KONTAKTU W NAGŁYM WYPADKU
(inna niż matka lub ojciec dziecka)
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo (babcia, dziadek, ciocia, wujek, sąsiad, znajomy)
Adres zamieszkania
Adres email (drukiem):
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
matka
Jakiej narodowości są rodzice dziecka?
ojciec
Czy język polski jest pierwszym językiem dziecka, używanym np. na gruncie rodziny?
Czy dziecko posługuje się w mowie językiem polskim?
tak
tak
nie
nie
Informacje medyczne
Informacje medyczne (alergie, astma, diety, stale przyjmowane leki, choroby przewlekle, niepełnosprawność, nadpobudliwość, autyzm, ADHD, Zespół Aspergera itp.)
Potrzeby związane z nauką (dysleksja, dysgrafia itp.)
Inne uwagi/potrzeby/choroby/przyjmowane leki:
PRACA WOLONTARYJNA
Proszę zaznaczyć w jaki rodzaj pracy społecznej chcieliby wykonać Państwo na rzecz szkoły?
Reprezentanci klas w komitecie klasowym
Biuletyn szkolny
Kronika Szkoły
Koło Rodziców
Mikołajki
Kiermasz ciast
Asystenci
inne
Czy posiadają Państwo CRB check lub certyfikat First Aid? W przypadku posiadania dokumentu, proszę podać nazwę dokumentu i na kogo został wydany.
DEKLARACJA
Stwierdzam, że powyższą Kartę Rejestracyjną wypełniłem własnoręcznie oraz że powyższe dane są prawdziwe. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Szkoły i w pełni go akceptuję, a także zapoznałem się z rodzajem, wysokością i terminami opłat (dostępne na stronie internetowej szkoły: polska-szkola.com) oraz zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu Szkoły.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb szkoły, zgodę na fotografowanie mojego dziecka dla potrzeb szkoły oraz publikację zdjęć dziecka dla potrzeb szkoły, a także zobowiązuję się do wypełnienia
dwóch dyżurów podczas przerw między zajęciami (po jednym w każdym semestrze) podczas trwania roku szkolnego oraz do wykonania jednego rodzaju pracy woluntarystycznej w ciągu roku szkolnego na rzecz szkoły.
Data
Czytelny podpis
2