Grupa 2 - SIMPTECH Sp. z oo

pieczątka firmowa wnioskującego
GRUPA - 2
Nr ewidencyjny
Data zgłoszenia
Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Mechaników Polskich
Oddział w Opolu /SIMPTECH Sp. z o. o. KRS Nr 0000088530
ul. Katowicka 50 p.35 45-061 Opole tel. /fax. 77- 454 95 02; www.simptech.pl
NIP 754-033-96-39; Konto w ING Bank Śląski SA O/Opole Nr 16 1050 1504 1000 0005 0044 5192
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSÓB NA STANOWISKU EKSPLOATACJI
Nazwisko i imię ............................................................ Data i miejsce ur. ......... ............ ...........................................
Adres ..................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………tel. …....................................................
Dowód tożsamości seria ................. nr ...................................PESEL ..............................................................................
Wykształcenie ................................................................. Tytuł zawodowy ......................................................................
Miejsce pracy ....................................................................................................................................................................
Adres .................................................................................................................................. tel. .........................................
Stanowisko służbowe ........................................................................................................................................................
Okres praktyki zawodowej ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Wnioskuję o sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi*, konserwacji*, remontów*,
montażu*, kontrolno - pomiarowym* następujących urządzeń, instalacji i sieci energetycznych z Grupy 2:
1.
Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50kW, wraz z
urządzeniami pomocniczymi.
2.
Sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi o przesyle ciepła powyżej 50 kW.
Turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50kW wraz z urządzeniami pomocniczymi.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody o mocy powyżej 50 kW.
Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze o mocy powyżej 50 kW.
Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyżej 50 kW.
Sprężarki o mocy powyżej 20kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych.
Urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania
odpowiadającej masie ponad 100 Mg.
Piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW.
Aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt ………………………………………..…………………………………………
*/ niepotrzebne skreślić
...........................................
podpis wnioskodawcy
...................................... dnia ........-........-20….. r.
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem się z tematyką egzaminu jak na odwrocie oraz, że wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów ewidencyjnych oraz wydawanych świadectw
kwalifikacyjnych i zaświadczeń (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 19.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.)).
...................................... dnia …....-.......-20.... r.
...........................................
podpis egzaminowanego
Komisja Kwalifikacyjna Nr 169 przy
Oddziale SIMP w Opolu – SIMPTECH Sp. z o.o.
…........................ dnia …...-......-20… r.
PROTOKÓŁ NR E/169/............/….
z egzaminu sprawdzającego kwalifikacje osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci jak niżej na stanowisku
dozoru zgodnie z rozporządzeniem Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie
szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
(Dz. U z 2003 r. Nr 89, poz.828 ze zm.)
Nazwisko i imię ........................................................................... PESEL ……………………………………………...
Tożsamość w/w ustalono na podstawie ..........................................................................................................................
Tematyka egzaminu:
a)
b)
c)
d)
e)
zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
zasady eksploatacji oraz znajomość instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
zasady-instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń
lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska,
w zakresie dotyczącym urządzeń, instalacji i sieci objętych wnioskiem o sprawdzenie kwalifikacji.
WYNIK EGZAMINU:
/pozytywny/negatywny/
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50kW,
wraz z urządzeniami pomocniczymi……………………………………………………..
Sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi o przesyle ciepła powyżej
50 kW………………………………………………………………………………………
……………
……………
Turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50kW,wraz z urządzeniami pomocniczymi
Przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW………
Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze o mocy powyżej 50 kW…………...
……………
Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyżej 50 kW………………………..
Sprężarki o mocy powyżej 20kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów
technicznych………………………………………………………………………………
……………
Urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności
składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg……………………………………….
Piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW…………………………………………….
Aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i
instalacji wymienionych w pkt ………………………………………..…………………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia* wymagania kwalifikacyjne do
wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi*, konserwacji*, remontów*,
montażu*, prac kontrolno-pomiarowych* w/w urządzeń, instalacji i sieci energetycznych.
*/ niepotrzebne skreślić
Członkowie zespołu:
………………….
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego:
..............................
..............................
..................................................
Wydano świadectwo kwalifikacyjne nr 169/ E/........./.... ważne do dnia ......-…..-20.… r.