Wniosek- Grupa 2-E

Wyd.6/03/15
....................................................dnia .................................
Stowarzyszenie InŜynierów
i Techników Mechaników Polskich
.......................................................
(pieczęć zakładu pracy)
Oddział Gorzów Wlkp.
66-400 Gorzów Wlkp., ul. ChyŜa 1
tel./fax (95) 720-21-61
Nr NIP z-du pracy
WNIOSEK NR .......................................
Rodzaj i data wpłaty
Podpis
gotówka...............................
przelew ...............................
o sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku eksploatacji
E
Nazwisko i imię (drukowane)......................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................
Numer ewidencyjny PESEL
lub rodzaj i numer dokumentu toŜsamości obcokrajowca ...................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................................
Wykształcenie i tytuł zawodowy .........................................................................................................................
Przebieg pracy zawodowej ..................................................................................................................................
Zajmowane stanowisko pracy ( wykonywany zawód) ........................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy ..................................................................................................................................
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych ..............................................................................................
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 2. Urządzenia wytwarzające ,przetwarzające, przesyłające i zuŜywające ciepło
oraz inne urządzenia energetyczne :
1. kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe o mocy powyŜej 50 kW, wraz z urządzeniami
pomocniczymi*; .............................................................................................................................................
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyŜej 50 kW*;
.........................................................................................................................................................................
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyŜej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi; .......................
.........................................................................................................................................................................
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody ,o mocy powyŜej 50 kW*; ...................................
.........................................................................................................................................................................
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyŜej 50 kW*; ...............................................
.........................................................................................................................................................................
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyŜej 50 kW*; ...........................................................
7. spręŜarki o mocy powyŜej 20 kW oraz instalacje spręŜonego powietrza i gazów technicznych; .................
.........................................................................................................................................................................
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania
odpowiadającej masie ponad 100 Mg; ...........................................................................................................
9. piece przemysłowe o mocy powyŜej 50kW; .................................................................................................
10. aparatura kontrolno- pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt 1-9*; ............................................................................................................................
Zakres czynności na zajmowanym stanowisku**:
obsługa, konserwacja, remonty, montaŜ, prace kontrolno-pomiarowe.
UWAGA:
1. Na egzamin zgłaszać się z dowodem osobistym
2. NaleŜność za egzamin moŜna opłacić gotówką w biurze, lub wpłacając na konto O.U.T. „MEZAR”
sp. z o.o. w Gorzowie: Bank BPH S.A. O/Gorzów Wlkp. nr 62 1060 0076 0000 3200 0088 4326
(z dopiskiem opłata za egzamin)
* podać rodzaj, parametry urządzeń (instalacji)
** niepotrzebne skreślić
....................................................................
podpis wnioskodawcy lub kierownika zakładu
...............................................................
(miejscowość i data)
..........................................
PROTOKÓŁ NR ..........................................
( pieczęć komisji egzaminacyjnej)
z egzaminu sprawdzającego posiadane kwalifikacje do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanow isku eksploatacji
..........................................................................................................................................................................
( n a z wi s k o i i m i ę e g z a m i n o w a n e g o - d r u k o wa n e )
1. Sprawdzono toŜsamość, dowód osobisty, PESEL nr
lub rodzaj i numer dokumentu toŜsamości obcokrajowca
2. Wyniki egzaminu ze znajomości:
LP.
TEMATYKA
Wynik egzaminu
1.
zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
2.
zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
3.
zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montaŜowych,
4.
5.
zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpoŜarowej oraz umiejętności
udzielania pierwszej pomocy,
Instrukcji postępowania w razie awarii, poŜaru lub innego zagroŜenia bezpieczeństwa obsługi
urządzeń lub zagroŜenia Ŝycia, zdrowia i środowiska,
3. W wyniku egzaminu stwierdzono, Ŝe egzaminowany spełnia ( nie spełnia*) wymagania kwalifikacyjne
do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji w zakresie:
obsługi, konserwacji, remontów, montaŜu, kontrolno-pomiarowym * dla następujących rodzajów urządzeń,
instalacji i sieci :
1. kotły parowe.............. oraz wodne............ na paliwa stałe, płynne i gazowe o mocy powyŜej 50 kW, wraz
z urządzeniami pomocniczymi*;........................................................................................................................
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyŜej 50 kW*;..................
...........................................................................................................................................................................
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyŜej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;..............................
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody ,o mocy powyŜej 50 kW*; ........................................
...........................................................................................................................................................................
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyŜej 50 kW*;.....................................................
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyŜej 50 kW*; ..................................................................
7. spręŜarki o mocy powyŜej 20 kW oraz instalacje spręŜonego powietrza i gazów technicznych; ......................
...........................................................................................................................................................................
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania
odpowiadającej masie ponad 100 Mg...............................................................................................................
9. piece przemysłowe o mocy powyŜej 50kW; .........................................................................................................
10. aparatura kontrolno- pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt .: ......................................................................................................................................
4. Wydano świadectwo nr ..................................................................................................................................................
Sekretarz Komisji :
Członkowie Komisji :
Przewodniczący Komisji
........................................
........................................
........................................
........................................
.........................................
P o k wi to wa n ie o d b io r u ś wi ad e ct wa
.........................................................
( data i podpis)