Głos dziecka - formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy
Konkurs „Głos dziecka”
Imię i nazwisko autora: ……………………………………………
Wiek autora (w latach): ……………..……
Imię i nazwisko opiekuna prawnego: ……………………………………………
Adres korespondencyjny autora: …………………………………………………………………….
Dane kontaktowe do autora (e-mail, nr telefonu):……………………………………………
…………………………………………………………….
Dane kontaktowe opiekuna prawnego (e-mail, nr telefonu):……………………………
……………………………………………………………..
Jeżeli praca zostanie opublikowana chcę, żeby została ona podpisana (wybierz
jedną opcję):
 moim imieniem, nazwiskiem i wiekiem
 tylko imieniem i wiekiem
 pseudonimem: ………..……………………
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac konkursowych wykonanych przez …………….…………………………………….. (imię i nazwisko
dziecka) przesłanych na konkurs pn. „Głos dziecka” organizowany przez Towarzystwo Nasz Dom z siedzibą w Warszawie (01-830) przy Al. Zjednoczenia 34 w
Warszawie, na stronie internetowej Towarzystwa Nasz Dom, profilach internetowych zarządzanych przez nie, jak Facebook i inne, w publikacjach oraz w mediach.
Miejscowość …………………………..…………
Data ………………………………….…………
Podpis autora ………………………………………………….
Podpis opiekuna prawnego …………..…………………………………..
Towarzystwo Nasz Dom, Al. Zjednoczenia 34, 01-830 Warszawa,
KRS: 0000050053, tel: (22) 834 60 53, [email protected], www.towarzystwonaszdom.pl