WNIOSEK* O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy pierwszej Publicznego

…………………………
/data wpływu wniosku/
WNIOSEK* O PRZYJĘCIE DZIECKA
do klasy pierwszej
Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły
na rok szkolny 2016/2017
Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………...
/imię i nazwisko dziecka/
do klasy pierwszej w Publicznym Gimnazjum
w Chrzanowie na rok szkolny 2016/2017.
Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły
I. DANE OSOBOWE DZIECKA
Nazwisko dziecka
Imię
dzień - miesiąc - rok
Data urodzenia dziecka
Miejsce urodzenia
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Miejscowość
Kod pocztowy, poczta
-
Ulica, nr domu/mieszkania
Gmina
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka):
II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA:
MATKI
OJCA
……………………………………………
………………………………………………...
/Imiona i nazwisko ojca/
/Imiona i nazwisko matki/
……………………………………………...
………………………………………………...
/nr telefonu/
/nr telefonu/
……………………………………………...
………………………………………………...
/Adres e-mail/
/Adres e-mail
ADRES ZAMIESZKANIA
Miejscowość
Miejscowość
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Ulica, nr domu/mieszkania
Ulica, nr domu/mieszkania
Gmina
Gmina
III. Wniosek** o przyjęcie do klasy pierwszej został złożony do poniżej wskazanych
gimnazjów:
Szkołą pierwszego wyboru jest: /należy wpisać nazwę gimnazjum/
1.
Szkołami dalszego wyboru są: /wpisać w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych/
2.
3.
IV. Do wniosku załączam niżej wymienione dokument potwierdzające spełnienie jednego
z kryteriów: /zaznaczyć x/
Lp.
1.
2.
V.
1.
2.
3.
4.
Rodzaj oświadczenia
Zaznaczyć
załączone X
Oświadczenie o spełnianiu obowiązku szkolnego przez rodzeństwo
kandydata w szkołach wchodzących w skład Zespołu Szkół Nr 3
w Chrzanowie - Szkole Podstawowej Nr 3 im. Królowej Jadwigi
w Chrzanowie lub Publicznym Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława
Jagiełły w Chrzanowie
Oświadczenie o zamieszkiwaniu kandydata na terenie Gminy Chrzanów
Dodatkowe informacje
Dziecko uczęszcza do Szkoły Podstawowej Nr …… w …………………………….
Dziecko uczy się języków obcych: (proszę wpisać jakich)
………………………………………………………………………………………….
Jako drugi obowiązkowy język obcy wybrano: ….. j. francuski (kurs początkowy),
……. j. francuski (kurs zaawansowany), ….. j. niemiecki***1)
Kandydat chciałby rozwijać swoje zainteresowania w kierunku: ……matematycznym,
…. humanistycznym, ….teatralnym, ….. reporterskim, ….. przyrodniczym,
….. językowym, ……sportowym***2)
Oświadczenie
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr
88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej
rodziny są prawdziwe.
Chrzanów, dnia………………………..
……….………………………………………
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych, o których mowa we wniosku.
Chrzanów, dnia………………………..
……….………………………………………
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we Wniosku o przyjęcie dziecka do klasy
pierwszej Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły w Chrzanowie w celach związanych
z przeprowadzeniem rekrutacji na rok szkolny 2016/2017 oraz w systemach informatycznych wspomagających
proces zarządzania oświatą w Gminie Chrzanów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz.U. z 2002 Nr 101, poz.926 ze zm.).
Chrzanów, dnia………………………..
……….………………………………………
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------*dotyczy dziecka zamieszkałego poza obwodem Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły
w Chrzanowie
**wniosek może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych szkół, przy czym w każdym złożonym wniosku
jako placówkę pierwszego wyboru należy wpisać tę samą placówkę/
**wybrane zaznaczyć X
1) grupy z danego języka obcego zostaną zorganizowane w zależności od liczby zgłoszonych kandydatów
2) zajęcia rozwijające wskazane zainteresowania zostaną zorganizowane w zależności od liczby zgłoszonych
kandydatów