Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej PG3
Transkrypt
Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej PG3
………………………… /data wpływu wniosku/ ZGŁOSZENIE* DZIECKA do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły na rok szkolny 2016/2017 I. DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko dziecka Imię dzień - miesiąc - rok Data urodzenia dziecka Miejsce urodzenia PESEL ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy, poczta - Ulica, nr domu/mieszkania Gmina ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka): II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA: MATKI OJCA …………………………………………… ………………………………………………... /Imiona i nazwisko ojca/ /Imiona i nazwisko matki/ ……………………………………………... ………………………………………………... /nr telefonu/ /nr telefonu/ ……………………………………………... ………………………………………………... /Adres e-mail/ /Adres e-mail ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość Miejscowość Kod pocztowy, poczta Kod pocztowy, poczta Ulica, nr domu/mieszkania Ulica, nr domu/mieszkania Gmina Gmina III. Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej został złożony do poniżej wskazanych gimnazjów: 1. 2. IV. Dodatkowe informacje 1. 2. 3. 4. Dziecko uczęszcza do Szkoły Podstawowej Nr …… w ……………………………. Dziecko uczy się języków obcych: (proszę wpisać jakich) …………………………………………………………………………………………. Jako drugi obowiązkowy język obcy wybrano: ….. j. francuski (kurs początkowy), ……. j. francuski (kurs zaawansowany), ….. j. niemiecki**1) Kandydat chciałby rozwijać swoje zainteresowania w kierunku: ……matematycznym, …. humanistycznym, ….teatralnym, …. reporterskim, ….. przyrodniczym, ….. językowym, ……sportowym**2) Oświadczenie Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Chrzanów, dnia……………………….. ……….……………………………………… Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych, o których mowa we wniosku. Chrzanów, dnia……………………….. ……….……………………………………… Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we Wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły w Chrzanowie w celach związanych z przeprowadzeniem rekrutacji na rok szkolny 2016/2017 oraz w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Chrzanów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 Nr 101, poz.926 ze zm.). Chrzanów, dnia……………………….. ……….……………………………………… Podpisy rodziców (prawnych opiekunów) *dotyczy dziecka zamieszkałego w obwodzie Publicznego Gimnazjum Nr 3 im. Króla Władysława Jagiełły w Chrzanowie **wybrane zaznaczyć X 1) grupy z danego języka obcego zostaną zorganizowane w zależności od liczby zgłoszonych kandydatów 2) zajęcia rozwijające wskazane zainteresowania zostaną zorganizowane w zależności od liczby zgłoszonych kandydatów