Przetarg nieograniczony - info.put.poznan.pl

Załącznik A
FORMULARZ OFERTOWY
"Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Zamawiającego oraz członków rodzin pracowników Zamawiającego
(małżonków/partnerów życiowych pracowników Zamawiającego oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego)"
Zamawiający
Politechnika Poznańska
Pl. M. Skłodowskiej-Curie 5
60-965 Poznań
Wykonawca
Nazwa, adres,
siedziba:
Nr telefonu:
Nr faksu:
Adres e-mail:
NIP
REGON
KRS
1. CENA BRUTTO OFERTY
L.P. OPIS CENY
1.
Cena - składka miesięczna dla 1 ubezpieczonej osoby - Wariant I
3.
Cena - składka miesięczna dla 1 ubezpieczonej osoby - Wariant II
5.
Cena - składka miesięczna dla 1 ubezpieczonej osoby - Wariant III
7.
Cena - składka miesięczna dla 1 ubezpieczonej osoby - Wariant IV
9.
Cena - składka miesięczna dla 1 ubezpieczonej osoby - Wariant V
CENA W PLN
Data i podpis .............................................................................
2. WZROST WYSOKOŚCI ŚWIADCZEŃ
L.P. OPIS WZROSTU WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
Wzrost wysokości świadczenia za zdarzenia z poz. 1, 7, 8, 11 i 16 Tabeli świadczeń obligatoryjnych
1.
we wszystkich pięciu wariantach ubezpieczenia o 10%
Wzrost wysokości świadczenia za zdarzenia z poz. 1, 7, 8, 11 i 16 Tabeli świadczeń obligatoryjnych
3.
we wszystkich pięciu wariantach ubezpieczenia o 20%
Wzrost wysokości świadczenia za zdarzenia z poz. 1, 7, 8, 11 i 16 Tabeli świadczeń obligatoryjnych
5.
we wszystkich pięciu wariantach ubezpieczenia o 30%
Wzrost wysokości świadczenia za zdarzenia z poz. 1, 7, 8, 11 i 16 Tabeli świadczeń obligatoryjnych
7.
we wszystkich pięciu wariantach ubezpieczenia o 40%
Wzrost wysokości świadczenia za zdarzenia z poz. 1, 7, 8, 11 i 16 Tabeli świadczeń obligatoryjnych
9.
we wszystkich pięciu wariantach ubezpieczenia o 50% i więcej
TAK
NIE
Data i podpis .............................................................................
3. KLAUZULE FAKULTATYWNE
L.P. Klauzula fakultatywna
1.
Klauzula skrócenia okresu pobytu w szpitalu z powodu choroby
uprawniającego do wypłaty świadczenia do 1 dnia pobytu.
2.
Klauzula wydłużenia maksymalnego okresu wypłaty świadczenia za pobyt
w szpitalu z 90 do 180 w każdym roku polisowym (ryzyko "Leczenie
szpitalne").
Klauzula rozszerzenia zakresu terytorialnego ryzyka "Leczenie szpitalne" na
cały świat.
3.
4.
Akceptacja
Brak Akceptacji
Klauzula zniżki/dofinansowania na zakup antybiotyków. *
* Wykonawca zapewni każdemu ubezpieczonemu dostęp do karty uprawniającej do uzyskania min. 80 % zniżki/dofinansowania na zakup w aptece
antybiotyków przepisanych na receptę, albo dokona refundacji kosztów zakupu antybiotyków we wskazanej powyżej wysokości na podstawie przesłanego
przez ubezpieczonego dowodu zakupu. W przypadku wydania ubezpieczonemu karty Zamawiający wymaga, aby Wykonawca zapewnił możliwość realizacji
w/w zniżki/dofinansowania w przynajmniej dziesięciu aptekach zlokalizowanych na terenie miasta Poznania.
Data i podpis .............................................................................
TABELA ŚWIADCZEŃ OBLIGATORYJNYCH Z UWZGLĘDNIENIEM OFEROWANEJ CENY I WZROSTU WYSOKOŚCI
ŚWIADCZEŃ
L.P.
Zakres
ochrony/zdarzenie
ubezpieczeniowe
Oferta
Wariant
I
Wysokość składki
miesięcznej
za 1 osobę
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Śmierć ubezpieczonego
Śmierć ubezpieczonego
spowodowana zawałem
serca lub udarem
Śmierć ubezpieczonego
w wyniku NW
Śmierć ubezpieczonego
w wyniku wypadku
komunikacyjnego
Śmierć ubezpieczonego
w wyniku wypadku przy
pracy
Śmierć ubezpieczonego
w wyniku wypadku
komunikacyjnego przy
pracy
Trwały uszczerbek na
zdrowiu w wyniku NW –
za 1%
Trwały uszczerbek na
zdrowiu w wyniku
zawału serca lub udaru
mózgu - za 1%
Śmierć małżonka
Śmierć małżonka
spowodowana NW
Wariant
I
minimalna
wysokość
świadczenia
Oferta
Wariant
II
Wariant
II
mnimalna
wysokość
świadczenia
Oferta
Wariant
III
Wariant
III
minimalna
wysokość
świadczenia
Oferta
Wariant
IV
Wariant
IV
Minimalna
wysokość
świadczenia
Oferta
Wariant
V
Wariant
V
minimalna
wysokość
świadczenia
Maximum
53,00 zł
Maximum
59,00 zł
Maximum
70,00 zł
Maximum
82,00zł
Maximum
92,00 zł
52 500
60 200
75 600
90 580
100 590
59 700
59 700
68 200
68 200
85 600
85 600
102 580
102 580
113 590
113 590
105 000
105 000
120 400
120 400
151 200
151 200
181 160
181 160
201 180
201 180
142 500
142 500
163 400
163 400
194 400
194 400
232 920
232 920
273 030
273 030
142 500
142 500
163 400
163 400
194 400
194 400
232 920
232 920
273 030
273 030
180 000
180 000
206 400
206 400
237 600
237 600
284 680
284 680
344 880
344 880
300
344
432
517,60
574,80
280
320
400
480
520
13 125
13 125
15 050
15 050
18 900
18 900
22 645
22 645
25 148
25 148
20 525
20 525
23 550
23 550
28 900
28 900
34 645
34 645
38 148
38 148
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Śmierć rodziców i
teściów
Śmierć rodziców i
teściów spowodowana
NW
Śmierć dziecka
Śmierć dziecka w wyniku
NW
Urodzenie
martwego
dziecka
Urodzenie dziecka
1 550
1 778
2 232
2 675
2 970
4 550
4 550
4 478
4 478
4 932
4 932
5 675
5 675
5 970
5 970
2 200
7 200
2 400
2 200
7 200
2 400
2 523
7 523
2 752
2 523
7 523
2 752
3 168
8 168
3 456
3 168
8 168
3 456
3 796
8 796
4 142
3 796
8 796
4 142
4 216
9 216
4 600
4 216
9 216
4 600
1 200
1 376
1 728
2 071
2 300
Osierocenie dziecka
Ciężka choroba
ubezpieczonego
3 050
2 300
3 050
2 300
3 498
2 700
3 498
2 700
4 392
3 220
4 392
3 220
5 263
4 000
5 263
4 000
5 844
5 600
5 844
5 600
Ciężka choroba małżonka
2 300
2 300
2 700
2 700
3 200
3 200
4 000
4 000
5 600
5 600
37/37
37/37
42,50/42,50
42,50/42,50
52,25/52,25
52,25/52,25
63,50/63,50
63,50/63,50
71/71
71/71
92,50/37
92,50/37
111/37
111/37
127,50/42,50 127,50/42,50 156,75/52,25 156,75/52,25 190,50/63,50 190,50/63,50
213/71
213/71
111/37
111/37
127,50/42/50 127,50/42,50 156,75/52,25 156,75/52,25 190,50/63,50 190,50/63,50
213/71
213/71
129,50/37
129,50/37
148,75/42,50 148,75/42,50
55,50/37
55,50/37
63,75/42,50
370
370
425
Leczenie szpitalne –
świadczenia
- pobyt w szpitalu w
wyniku choroby (od 1 do
14 dnia/powyżej 15 dnia)
- pobyt w szpitalu w
wyniku NW (od 1 do 14
dnia/powyżej 15 dnia)
- pobyt w szpitalu w
wyniku wypadku
komunikacyjnego (od 1
do 14 dnia/powyżej 15
dnia)
- pobyt w szpitalu w
wyniku wypadku przy
pracy (od 1 do 14
dnia/powyżej 15 dnia)
- pobyt w szpitalu w
wyniku wypadku
komunikacyjnego przy
pracy (od 1 do 14
dnia/powyżej 15 dnia)
- pobyt w szpitalu w
wyniku zawału serca lub
udaru mózgu (od 1 do 14
dnia/powyżej 15 dnia)
- jednorazowe
świadczenie za pobyt na
106,25/42,50 106,25/42,50 130,50/52,25 130,50/52,25 158,75/63,50 158,75/63,50 177,50/71
183/52,25
183/52,25
63,75/42,50
78,50/52,25
425
522,50
177,50/71
222,25/63,50 222,25/63,50 248,50/71
248,50/71
78,50/52,25
95,25/63,50
106,50/71
522,50
635
95,25/63,50 106,50/71
635
710
710
OIT
28.
- świadczenie za
rekonwalescencję – za 1
dzień pobytu na
zwolnieniu lekarskim
(maksymalnie za 30 dni)
18,50
18,50
21,25
21,25
26
26
31,75
31,75
35,50
35,50
Operacje chirurgiczne
5 000
2 500
1 500
500
250
5 000
2 500
1 500
500
250
5 500
2 750
1 650
550
275
5 500
2 750
1 650
550
275
5 500
2 750
1 650
550
275
5 500
2 750
1 650
550
275
6 740
3 370
2 022
674
337
6 740
3 370
2 022
674
337
7 500
3 750
2 250
750
375
7 500
3 750
2 250
750
375
200
200
200
200
200
200
200
200
250
250
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
30 000
30 000
50 000
50 000
4 000
4 000
4 000
4 000
4 000
4 000
4 000
4 000
5 000
5 000
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Karta Apteczna – prawo
do odbioru produktów o
wartości:
Utrata zdrowia przez
dziecko – w zależności od
rodzaju choroby
Niezdolność
ubezpieczonego do
pracy i samodzielnej
egzystencji
Leczenie specjalistyczne
Prawo do indywidualnej
kontynuacji
ubezpieczenia
Wykonawca wypełnia puste pola oznaczone kolorem żółtym (wysokość składki w poszczególnych wariantach oraz wysokość świadczeń w poz. 1, 7, 8, 11, 16).
W przypadku niewypełnienia tabeli w poz. 1, 7, 8, 11, 16 lub wpisania wysokości świadczeń niższych niż wynikające z oferowanego wzrostu wysokości
świadczeń za zdarzenie z poz. 1, 7, 8, 11, 16 albo niższych niż wartości minimalne, do oferty Wykonawcy będą miały zastosowanie wysokości świadczeń
wynikające z oferowanego wzrostu wysokości świadczeń lub wartości minimalne w przypadku, gdy Wykonawca nie oferuje wzrostu wysokości świadczeń.
W przypadku niewypełnienia tabeli lub wpisania wysokości składek wyższych niż wynikające z oferowanej ceny brutto albo wyższych niż wartości maksymalne, do oferty
Wykonawcy będą miały zastosowanie składki w wysokości wynikającej z oferowanej ceny brutto lub wartości maksymalne, gdy Wykonawca nie oferuje obniżki składki o
minimum 1 zł. w każdym wariancie.
Data i podpis .............................................................................
1) Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zamówienia określonymi w niniejszej specyfikacji i załącznikach oraz umowie i że akceptuję je bez
zastrzeżeń.
2) Oświadczam, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 60 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem).
3) Oświadczam, że wadium w wysokości ________________ PLN (słownie: ___________ złotych), zostało wniesione w dniu
............................................................., w formie: …..……..............................................................................;
4) Oświadczam, że zrealizuję przedmiot zamówienia w terminach określonych przez Zamawiającego.
5) OŚWIADCZAM że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego / Oświadczam, że wybór
oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego tj. w zakresie następujących towarów/usług:
............................................................. – wartość podatku ..................................................... . (UWAGA !!!!!!! niewłaściwe skreślić).
6) OŚWIADCZAMY, że następujące informacje zawarte w naszej ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________. Uzasadnienie zastrzeżenia ww. informacji jako tajemnicy
przedsiębiorstwa zostało załączone do naszej oferty.
7) Oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy sami/przy udziale podwykonawców. (UWAGA !!!!!!! niewłaściwe skreślić).
8) Na potwierdzenie braku podstaw wykluczenia podwykonawców załączamy JEDZ podwykonawców.
PODPIS
(uprawniony przedstawiciel Wykonawcy)