Wniosek o ubezpieczenie

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z​ awodowej
przewoźnika
OKRES UBEZPIECZENIA
Od
Do
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
DANE UBEZPIECZONEGO (PROSIMY O WYPEŁNIENIE JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY TO RÓŻNE PODMIOTY
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
Numer i dane licencji
Wysokość obrotów w ostatnim roku (netto)/planowana wysokość obrotów (netto)
WNIOSKOWANA SUMA GWARANCYJNA
WYKAZ POJAZDÓW ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA
Liczba
+48 22 589 95 21
Rodzaj pojazdu
Rok produkcji
Numer rejestracyjny
Marka
Dmc
www.lu.pl
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA
Poprzedni Ubezpieczyciel
Liczba szkód w okresie ostatnich 5 lat
Informacje dodatkowe
o szkodach (rok wystąpienia,
przyczyna, wartość odszkodowania,
wysokość założonych rezerw)
OŚWIADCZENIA I PODPISY (OŚWIADCZENIE 2 ORAZ 3 DOTYCZY WYŁĄCZNIE OSÓB FIZYCZNYCH)
1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą. Przed sporządzeniem
wniosku otrzymałem/am Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawodowej przewoźnika drogowego związanej ze spełnieniem wymogu określonego w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)
1071/2009 Liberty, zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z dnia 30 sierpnia 2016 r.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo
Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia
działań przed zawarciem umowy ubezpieczenia, wykonania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych (w szczególności przekazywania informacji o oferowanych produktach i usługach).
Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawienia.
3. Oświadczam(y), że nie posiadam(y) zaciągniętych i niespłaconych zobowiązań wobec kontrahentów
Tak
Nie
4. Oświadczam(y), że nie posiadam(y) zaciągniętych i niespłaconych kredytów, pozyczek, zobowiązań z tytułu leasingu
Tak
Nie
5. Oświadczam(y), że nie udzielono na nasze zlecenie gwarancji, która(e) nie wygasła(y)
Tak
Nie
Tak
Nie
6. Oświadczam(y), że nie udzieliłem (-liliśmy) poręczenia(eń), które nie wygasło(y)
7. Oświadczam(y), że aktualnie nie ubiegam(y) się o kredyt/pożyczkę/leasing
Nie
Tak
Nie
9. Oświadczam(y),że przeciwko Ubezpieczonemu nie są prowadzone postępowania administracyjne, podatkowe, inne
Tak
Nie
10. Oświadczam(y), że przeciwko Ubezpieczonemu nie są prowadzone postępowania egzekucyjne
Tak
Nie
11.Oświadczam(y), że nie występują podstawy ogłoszenia upadłości ubezpieczonego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
28 lutego 2003 r. prawo upadłościowe i naprawcze
Tak
Nie
12. Wyrażam zgodę na posłużenie się przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. telefonem, automatycznym systemem wywołującym, a także pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej do celów marketingu produktów i usług
własnych oraz podmiotów z Grupy AXA tj. AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., Avanssur
S.A. Oddział w Polsce, AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Polska S.A., ul.
Chłodna 51, 00-867 Warszawa.
Data i miejsce wypełnienia wniosku
+48 22 589 95 21
Tak
8. Oświadczam(y), że nie zalegam(y) z podatkami, składkami, innymi należnościami publicznoprawnymi
Tak
Nie
Podpis Ubezpieczającego
www.lu.pl