Procedura obiegu dokumentów i rozliczeń w Partnerstwie

CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU
„Wilkowiczanki uczą się migać - kurs języka migowego dla kobiet z gminy Wilkowice”
WND - POKL.09.05.00-24-414/09
CZĘŚĆ A. ZGŁOSZENIE (wypełnia kandydatka)
Imię i nazwisko:
Adres:
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu/mieszkania
Telefon:
komórkowy
domowy
Województwo:
e-mail
Obszar miejski1:
Powiat:
Obszar wiejski2:
Pesel:
Data ur:
Płeć:
Miejsce urodzenia
M
K
Woj.:
Wiek:
Pochodzenie:
miasto
wieś
1. Niniejszym deklaruję chęć uczestnictwa w Projekcie poprzez udział w kursie języka migowego.
2. Oświadczam, że:
□ zamieszkuję na terenie gminy Wilkowice i/lub □ jestem zatrudniona na terenie gminy Wilkowice
3. Oświadczam, że spełniam kryteria rekrutacji, zapoznałam się z Regulaminem Projektu i akceptuję jego
postanowienia, zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4. W celu przeprowadzenia procesu rekrutacji zobowiązuję się dostarczyć niezbędne dokumenty potwierdzające
podane przeze mnie informacje.
WAŻNE!
1. Wypełnienie ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do uczestnictwa w projekcie.
2. Warunkiem uczestnictwa w projekcie jest poprawne i kompletne wypełnienie niniejszej ankiety i innych dokumentów rekrutacji,
akceptacja regulaminu oraz spełnienie kryteriów rekrutacji.
3. Kolejność wpłynięcia zgłoszeń jest kryterium dodatkowym.
Oświadczenie niniejsze składam będąc świadoma odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Przyjmuję do
wiadomości, iż w przypadku wykrycia nieprawdziwości mojego oświadczenia skutkującego moją niekwalifikowalnością do udziału w
projekcie, Ochotnicza Straż Pożarna w Bystrej ma prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze powództwa cywilnego.
Miejscowość i data
1
2
Czytelny podpis kandydatki
Gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców.
Gminy wiejskie, miejsko-wiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców.
_____________________________________________________________________________________________________
„WILKOWICZANKI UCZĄ SIĘ MIGAĆ - KURS JĘZYKA MIGOWEGO DLA KOBIET Z GMINY WILKOWICE”
WND - POKL.09.05.00-24-414/09
Projekt realizowany przez Ochotniczą Straż Pożarną w Bystrej
Biuro Projektu: ul. Klimczoka 105, 43-360 Bystra
tel.: 033 817 14 50 fax: 033 815 02 30; e-mail: [email protected] www.ospbystra.eu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do projektu „Wilkowiczanki uczą się migać - kurs języka migowego dla kobiet z gminy
Wilkowice” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu „Wilkowiczanki uczą
się migać - kurs języka migowego dla kobiet z gminy Wilkowice”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Wilkowiczanki uczą się migać - kurs języka migowego dla kobiet z gminy Wilkowice”, ewaluacji, monitoringu,
kontroli sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydatki/kandydata
B. WYNIK REKRUTACJI - wypełnia podmiot realizujący projekt
W wyniku rekrutacji zgłoszenie:
□ odrzucono (przyczyna: .....................................................................................................................................................)
□ zaakceptowano do udziału w projekcie
□ wpisano na listę rezerwową
uwagi: .............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.......................................................
...................................................
miejscowość, data
podpis uprawnionej osoby
_____________________________________________________________________________________________________
„WILKOWICZANKI UCZĄ SIĘ MIGAĆ - KURS JĘZYKA MIGOWEGO DLA KOBIET Z GMINY WILKOWICE”
WND - POKL.09.05.00-24-414/09
Projekt realizowany przez Ochotniczą Straż Pożarną w Bystrej
Biuro Projektu: ul. Klimczoka 105, 43-360 Bystra
tel.: 033 817 14 50 fax: 033 815 02 30; e-mail: [email protected] www.ospbystra.eu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego