Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZG OSZENIOWY
do konkursu pn. „V Przegl d Kapel Ludowych”
podczas XXIX Barzkowickich Targów Rolnych Agro Pomerania 2016
Nazwa kapeli
…………………………………………………………………......
Miejscowo
……………………………………………………………………..
Poczta, kod
…………………………………………………………………….
Gmina
.………………………………… Powiat ………….……………..
Kapela dzia a przy
………….……………...…………………………………………..
Nr konta
……………….…………………………………………….…….
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………..
Ilo
osób w zespole (ogó em)
…………………………………………………………………..
wiadczam, e zapozna em si z Regulaminem konkursu i przyjmuj jego warunki .
Podpis osoby reprezentuj cej kapel
.....……………….…………………………
____________________________________________________________________________________
Zg oszenie nale y przes
do
dnia 12 sierpnia 2016 r. w formie elektronicznej na adres:
[email protected] lub listownej na adres: ZODR w Barzkowicach, 73-134 Barzkowice,
lub: faxem na nr 91 561 37 91, z dopiskiem „V Przegl d kapel ludowych”. O zachowaniu terminu decyduje
data wp ywu zg oszenia do adresata. Telefon kontaktowy w sprawie konkursu: 91 479 40 60.