Zmodyfikowana endoskopowa operacja Lothropa (Draf III) w

44
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Zmodyfikowana endoskopowa operacja Lothropa (Draf III)
w leczeniu mukocele zatoki czołowej powstałego
w następstwie urazów – opis dwóch przypadków
The modified endoscopic Lothrop (Draf III) procedure in treatment of mucocele presenting
as a complication of frontal region injury – report of two cases
Tomasz Gotlib, Kazimierz Niemczyk, Jarosław Balcerzak
Otolaryngol Pol 2009;
63 (1): 44-46
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
01.10.2008
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
12.11.2008
Katedra i Klinika
Otolaryngologii
Warszawskiego
Uniwersytetu
Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr
hab. K. Niemczyk
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
Tomasz Gotlib – główny
badacz, przewodniczący
zespołu autorów. Kazimierz
Niemczyk, Jarosław
Balcerzak – brali udział w
zbieraniu materiałów.
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają
konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
Tomasz Gotlib
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel. 022 5992509
fax 022 5992523
e-mail tomasz.gotlib@
gmail.com
SUMMARY
Modified Endoscopic Lothrop Procedure (MELP) has been proven to be effective in treatment of different pathologies
of the frontal sinus. Authors present two cases of patients with frontal sinus mucocele presenting as a late complication
of frontal region injury. One of the patients underwent reconstruction of the frontal region after head injury 25 years
before the presentation of mucocele. In the second case mucopyocele developed 10 years after major head injury.
Both patients were successfully treated with MELP, although restenosis of the created ostium was observed. Surgery
of frontal sinus several years after frontal region injury can be challenging due to distorted anatomy and presence of
bony scar tissue. Technical aspects of the procedure in the specifi c group of patients are discussed.
Hasła indeksowe: Lothrop, zatoka czołowa, chirurgia endoskopowa, mukocele
Key words: Lothrop, frontal sinus, endoscopic, mucocele
Wstęp
Zmodyfikowana endoskopowa operacja Lothropa (ZEOL)
została wprowadzona przez Drafa i spopularyzowana
przez m.in. Grossa i Wormalda [1–3]. Jej wykonanie
stało się możliwe dzięki równoległemu rozwojowi techniki endoskopowej, narzędzi frezujących i tomografii
komputerowej. Istotą zabiegu jest zniesienie części
dolnej ściany zatoki czołowej i przegrody międzyzatokowej oraz górnej części przegrody nosa pod kontrolą
endoskopową i/lub mikroskopową. Dzięki dostępowi
wewnątrznosowemu możliwe jest uniknięcie cięcia
skóry twarzy i głowy. Wyeliminowane zostaje więc ryzyko powstania blizn, zniekształceń okolicy czołowej,
zaburzeń czucia, a także ryzyko powstania mukocele,
które może być późnym powikłaniem operacji osteoplastycznej z obliteracją [4, 5]. Zaletą ZEOL jest również
możliwość pooperacyjnej kontroli endoskopowej.
Opisano wiele wskazań i zastosowań tego zabiegu: utrzymywanie się zmian zapalnych mimo
wcześniejszego leczenia chirurgicznego [1], usuwanie łagodnych guzów [6], mukocele zatoki czołowej
[7], reoperacje w przypadkach niepowodzeń operacji
osteoplastycznej z obliteracją [8], repozycja złamań
przedniej ściany zatoki czołowej [9]. Bywa on stosowany
jako etap resekcji guzów podstawy czaszki z dostępu
wewnątrznosowego.
Mukocele zatoki czołowej może powstawać jako
konsekwencja urazów lub operacji zatok przynosowych
[10,11]. Leczenie chirurgiczne zatok czołowych u pacjentów po urazach i operacjach rekonstrukcyjnych jest
trudne ze względu na zmienione warunki anatomiczne. W pracy przedstawiono dwa przypadki pacjentów
z mukocele powstałego jako odległe następstwo urazu
zatoki czołowej, u których wykonano zmodyfikowaną
endoskopową operację Lothropa.
Przypadek 1
20-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu bólów głowy
w okolicy czołowej po stronie lewej. W wywiadzie mukopyocele zatoki leczone punkcją Becka około miesiąca
wcześniej. W wieku 5 lat uraz okolicy czołowej z uszkodzeniem opon i płynotokiem, leczonym zachowawczo
z powodzeniem. Przy przyjęciu: tkliwość okolicy czołowej lewej podczas opukiwania. TK zatok wykazała
zacienienie komórki K3 (wg klasyfikacji Kuhna) [12]
w obrębie zatoki czołowej lewej, zniekształcenie podstawy przedniego dołu czaszki z asymetrią stropu
sitowia (nisko położony strop po stronie prawej), masywnym zgrubieniem dziobu kości czołowych. Wykonano zmodyfikowaną endoskopową operację Lothropa
z zastosowaniem prostych i wygiętych frez do zatoki
czołowej (Medtronic, Jacksonville, USA). Podczas zabiegu wytworzono niewielką perforację górnej części
przegrody nosa, zniesiono dno lewej zatoki czołowej,
a następnie zniesiono przegrodę międzyzatokową, otwarto komórkę w obrębie zatoki czołowej lewej, uzyskując wspólny drenaż obu zatok czołowych. W przebiegu
operacji doszło do uszkodzenia skóry przedsionka
nosa, które stopniowo wygoiło się z pozostawieniem
blizny. Uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych.
Podczas dalszej obserwacji stwierdzono nieznaczne
zmniejszenie wymiarów wytworzonego ujścia, jednak
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
bez jego zarośnięcia. Po czterech miesiącach od zabiegu
pacjentka zgłosiła się z powodu nasilonego bólu głowy
po stronie prawej poniżej łuku brwiowego. W badaniu
endoskopowym stwierdzono zwężone, drożne ujście
zatok, TK poza zaleganiem niewielkiej ilości płynu
w prawym zachyłku czołowym wykazała powietrzność
obu zatok czołowych i drożne wytworzone ujście zatok
(ryc. 1). Konsultacja okulistyczna nie wykazała zmian
w narządzie wzroku. Dolegliwości ustąpiły po 3 dniach
antybiotykoterapii.
Przypadek 2
71-letni pacjent po urazie czaszkowo-twarzowym
i operacji rekonstrukcyjnej ściany przedniej i tylnej
zatoki czołowej prawej z odtworzeniem ciągłości opony
twardej przed 25 laty zgłosił się z powodu bólów głowy
i obrzęku w okolicy czołowej prawej nasilających się
od 6 miesięcy.
W wykonanej TK stwierdzono całkowite zacienienie
prawej zatoki czołowej z pogrubieniem błony śluzowej,
bliznę kostną w dolnej ścianie zatoki. Zatoka podzielona
na dwie części (ryc. 2). W ścianach przedniej i tylnej
bocznej komory zatoki widoczne szczeliny odpowiadające zespoleniu kości wykonanemu podczas rekonstrukcji
zatoki. Struktury mózgu niezmienione.
Wykonano zmodyfikowaną operację Lothropa
– po wytworzeniu perforacji w górnej części przegrody
nosa, zniesieniu frezą dziobu kości czołowych usunięto dolną ścianę lewej zatoki czołowej. Z dostępu
przez otwartą lewą zatokę zniesiono przemieszczoną
w prawo przegrodę międzyzatokową. Zatoka czołowa
prawa wypełniona była mętną białawą treścią płynną.
W przebiegu pooperacyjnym obserwowano wyciek dużej
ilości wodojasnego płynu, o dużej zawartości białka.
Ze względu na podejrzenie płynotoku wykonano TK
zatok w płaszczyznach czołowych, która nie wykazała
cech uszkodzenia stropu sitowia ani powietrza w jamie
czaszki (ryc. 2). W dalszej obserwacji wyciek zmniejszył się, a po tygodniu ustąpił zupełnie. Po sześciu
tygodniach od zabiegu pacjent podawał ustąpienie
bólów głowy i obrzęku okolicy czołowej. W kolejnych
badaniach endoskopowych stwierdzano powiększającą
się ziarninę, która ustabilizowała się po osiągnięciu
rozmiarów przesłaniających około połowy wytworzonego ujścia.
Omówienie
Istnieje niewiele doniesień na temat zastosowania
ZEOL w leczeniu mukocele powstałego jako odległe
następstwo urazów i operacji rekonstrukcyjnych zatoki
czołowej [7, 13].
Większość mukocele zatoki czołowej można zdrenować z dostępu wewnątrznosowego po jednej stronie,
bez konieczności wytworzenia wspólnego drenażu
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
Ryc. 1. Pacjent 1: TK zatok przedoperacyjne (strona lewa)
i pooperacyjne.
Fig. 1. Patient 1: Preoperative CT (left side), and postoperative
Ryc. 2. Pacjent 2: TK zatok przedoperacyjne (strona lewa)
i pooperacyjne.
Fig. 2. Patient 2: Preoperative CT (left side), and postoperative
zatok (ZEOL). Niekiedy zmiana powoduje uwypuklenie
przednio-dolnej ściany zatoki w miejscu jej kontaktu
z przegrodą nosa, co stwarza korzystne warunki do
bezpiecznego otwarcia zatoki (lub obu zatok) w linii
pośrodkowej. W przedstawionych przypadkach ściany
zatok czołowych nie były modelowane, zmiany pourazowe (blizny kostne) utrudniały bezpieczne otwarcie
zatoki z zewnątrz lub klasyczną metodą endoskopową
bez użycia frez.
Śródoperacyjnie najkorzystniejszą sytuację podczas ZEOL stwarza uwidocznienie ujścia przynajmniej
jednej zatoki czołowej. Pozwala to na stopniowe znoszenie dolnej ściany zatoki, dziobu czołowego (w kierunku od tyłu ku przodowi), a następnie bezpieczne
usunięcie przegrody międzyzatokowej. Dalsze poszerzanie ujścia przeciwstronnej zatoki jest wówczas
ułatwione. Większość pacjentów, u których są wskazania do ZEOL, przebyło wcześniejsze zabiegi lub
urazy zatoki czołowej. Wówczas, ze względu na brak
punktów topograficznych, zrosty, polipy, uwidocznienie ujścia zatoki może być trudne lub niemożliwe
po obu stronach.
W tej sytuacji alternatywą jest znoszenie dziobu
czołowego w linii pośrodkowej. Ta metoda wydaje się
mniej bezpieczna ze względu na kierunek frezowania
(od przodu ku tyłowi), gorszą orientację w polu opera-
45
46
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
cyjnym [14], zwłaszcza gdy dno zatoki czołowej i dziób
czołowy są masywne.
W prezentowanym materiale zniekształcenia pourazowe narzucały kolejność bezpiecznego frezowania poszczególnych rejonów. W pierwszym przypadku
unikano otwierania okolicy naturalnego ujścia prawej
zatoki czołowej ze względu na niskie położenie stropu
sitowia. W drugim przypadku, znacznie zgrubiała dolna
ściana zajętej prawej zatoki czołowej i przemieszczona w prawo przegroda międzyzatokowa utrudniała
dostęp i orientację po tej stronie. U obydwu pacjentów
początkowo otwierano mniej zmienioną anatomicznie
„bezpieczniejszą” zatokę, a następnie znoszono przegrodę międzyzatokową.
Odpowiednia diagnostyka radiologiczna jest podstawą planowania ZEOL. Najbardziej przydatne wydają
się obrazy TK w płaszczyznach czołowych, co około 1 mm z rekonstrukcją w płaszczyznach osiowych
i strzałkowych. Dzięki zobrazowaniu zatok w trzech
płaszczyznach możliwe jest prześledzenie konfiguracji
zachyłka czołowego, określenie najmniejszego wymiaru
planowanego drenażu.
Dostępność wygiętych frez o małej średnicy nawigacji komputerowej stwarza możliwość wykonania zabiegu
nawet wówczas, gdy wymiar przednio-tylny wytwarzanego ujścia jest ograniczony przez otaczające struktury
do 5 mm. W przypadku tak małego wymiaru przedniotylnego wzrasta jednak prawdopodobieństwo powstania
zrostów i zarośnięcia wytworzonego ujścia [16].
Wykonanie jak najszerszej drogi drenażu jest niezwykle ważne, ponieważ u większości pacjentów dochodzi do zwężenia ujścia [16]. Powstawaniu zrostów
może zapobiegać częste płukanie nosa w okresie pooperacyjnym [17].
W drugim z opisywanych przez nas przypadków
we wczesnym okresie pooperacyjnym unikano płukania nosa solą fizjologiczną ze względu na podejrzenie
płynotoku (takie postępowanie ułatwiało obserwację
zmian wycieku z nosa), co należy uznać za najbardziej
prawdopodobną przyczynę powstania ziarniny zwężającej wytworzone ujście.
Wnioski: ZEOL stanowi alternatywę dla klasycznych zabiegów zatoki czołowej i może być zastosowana
w wybranych przypadkach mukocele powstałego po
wcześniejszych urazach i operacjach rekonstrukcyjnych
okolicy czołowej.
2.
Gross WE. Modified transnasal endoscopic Lothrop procedure as an alternative to frontal sinus obliteration.
Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113(4): 427–434.
3.
Wormald PJ. Salvage frontal sinus surgery: the endoscopic modified Lothrop procedure. Laryngoscope 2003;
113(2): 276–283.
4. Close LG. Endoscopic Lothrop procedure: when should
it be considered? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2005; 13(1): 67–69.
5.
Świerczyński Z. Rozwój koncepcji leczenia chirurgicznego zatok czołowych. Otolaryngol Pol 2007; 61(4): 531–
537.
6.
Chen C, Selva D, Wormald PJ. Endoscopic modified Lothrop procedure: An alternative for frontal osteoma excision. Rhinology 2004; 42(4): 239–243.
7.
Khong JJ, Malhotra R, Selva D, Womald PJ. Efficacy of
endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucocele
including modified endoscopic Lothrop procedure for
frontal sinus mucocele. J Laryngol Otol 2004; 118(5):
352–356.
8.
Wormald PJ, Ananda A, Nair S. Modified Endoscopic Lothrop as a Salvage for the failed osteoplastic flap with
obliteration. Laryngoscope 2003; 113(11): 1988–1992.
9.
Steiger JD, Chiu AG, Francis DO, Palmer JN. Endoscopic-assisted reduction of anterior table frontal sinus
fractures. Laryngoscope 2006; 116(10): 1936–1939.
10. Balcerzak J, Krzeski A, Witkowska E. Śluzowiak zatok czołowych w materiale Kliniki Otolaryngologii AM
w Warszawie. Otolaryngol Pol 2004; 58(2): 269–274.
11. Krzeski A, Gromek I. Zapalenia zatok przynosowych.
Gdańsk: Via Medica; 2008.
12. Kuhn FA. Chronic frontal sinusitis: the endoscopic frontal recess approach. Oper Tech Otolaryngol Head Neck
Surg 1996; 7: 222–229.
13. Wormald PJ. Salvage frontal sinus surgery: The endoscopic modified Lothrop procedure. Laryngoscope 2003;
113(2): 276–283.
14. Draf W, Minovi A. The “Frontal T” in refinement of endonasal frontal sinus type III drainage. Oper Tech
Otololaryngol Head Neck Surg 2006; 17: 121–125.
15. Farhat FT, Figueroa RE, Kountakis SE. Anatomic measurements for the endoscopic modified Lothrop procedure. Am J Rhinol 2005; 19(3): 293–296.
16. Casiano RR, Kaza S. The endoscopic Lothrop procedure:
indications and contraindications. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 10: 40–43.
17. Rajapaksa SP, Oates L, Wormald PJ. The effect of the
modified endoscopic Lothrop procedure on the mucocili-
PIŚMIENNICTWO
ary clearance of the frontal sinus in an animal model.
1.
Am J Rhinol 2004; 18(3): 183–187.
Draf W. Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery. The Fulda concept. Oper Tech Otololaryngol Head
Neck Surg 1991; 2: 234–240.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9