Skarga do Policji dotycząca przestępstwa prywatnoskargowego

Wrocław, dnia…………………...
Dane personalne
i adres
Komenda Miejska Policji
We Wrocławiu
50-036 Wrocław
ul. Podwale 31-33
Skarga do Policji dotycząca przestępstwa prywatnoskargowego
W oparciu o art. 488 §1 kpk składam skargę, żądając wykrycia sprawcy
popełnionego na moją szkodę w dniu 13.07.2007r. we Wrocławiu przestępstwa
naruszenia nietykalności cielesnej (art.217 § 1 kk.) i przekazanie skargi Sądowi
Rejonowemu we Wrocławiu dla Wrocławia Fabrycznej jako właściwemu do
rozpoznania sprawy na podstawie art. 24§1kpk i art. 31§1kpk
Uzasadnienie
W dniu 13.07.2007r. około godz. 19.00 przechodziłem po pasach przez ulicę
….……….. . W pewnym momencie samochód marki ROVER koloru czarnego stojąc
prawidłowo przed pasami, ruszył ostro z miejsca i najechał na mnie poczym cofnął do
pierwotnego miejsca, a następnie przejeżdżając koło mnie już leżącego na jezdni,
odjechał w nieznanym mi kierunku. Jak świadek ustalił nr rejestracyjne samochodu
to DW 42…… .
Osoba (świadek zdarzenia) która ustaliła nr rejestracyjny pojazdu to (Imię i Nazwisko
oraz adres zamieszkania).
Z uwagi na to, że nie jestem w stanie samodzielnie ustalić sprawcy tego
przestępstwa, a co za tym idzie wnieść do sądu aktu oskarżenia przeciwko sprawcy
tego czynu, żądam, aby stosownie do przepisu art. 488 § 1 kpk, Policja podjęła
działania konieczne do ustalenia sprawcy naruszenia nietykalności cielesnej i po
zabezpieczeniu dowodów przekazała moją skargę Sądowi Rejonowemu we
Wrocławiu dla Wrocławia Fabrycznej.
Podpis……………………………