Wniosek o zawarcie umowy w sprawie zatrudnienia osoby

……….……………., dnia ……………...
………………....……………..
pieczęć firmowa Pracodawcy
Starosta Jasielski
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaśle
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ
DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO
Podstawa prawna: art. 66m ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.)
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:
1. Nazwa Pracodawcy (w przypadku os. fizycznej imię i nazwisko, PESEL):
.............................................................................................................................................................
2. Dokładny adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: ………………………
…………………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
3. Adres korespondencyjny: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………….…………
4. Telefon …………..……………..………………. e-mail ...................................................................
5. NIP ………………………………., Regon ……………………………., PKD(2007) …………….
6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności.......................................................
……………………………………………………………………………………………….
7. Data rozpoczęcia działalności.................................................................................................
8. Liczba ubezpieczonych z roku 2016 .......... (liczbę ubezpieczonych ustala się jako iloraz sumy
ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu wypadkowemu w ciągu poszczególnych miesięcy poprzedniego roku
kalendarzowego i liczby miesięcy, przez które płatnik był w poprzednim roku kalendarzowym zgłoszony w ZUS co
najmniej 1 dzień).
9. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe……………………………………………
10. Osoba(y)
upoważniona(e)
do
reprezentacji
Pracodawcy,
składania
oświadczeń
w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań
i podpisywania umów:
a)...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
(telefon)
11. Osoba upoważniona przez Pracodawcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych
z wnioskiem:
…………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, stanowisko)
(telefon)
12. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:......................................................................................
13. Stan zatrudnienia Pracodawcy na dzień złożenia wniosku - liczba osób zatrudnionych
na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.....................................
14. Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (forma opodatkowywania): (właściwe
zaznaczyć)
a) podatek od osób prawnych
b) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi pełną księgowość,
c) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi księgę przychodów
i rozchodów,
d) podatek od osób fizycznych - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych,
e) podatek od osób fizycznych - karta podatkowa.
15. Wielkość pracodawcy: (właściwe zaznaczyć)
a) mikro - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne i/lub roczna
suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro,
b) małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne i/lub roczna
suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro,
c) średnie - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie
przekraczają 50 mln euro i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro.
d) pozostałe
II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY PRZEWIDZIANEJ DO ZATRUDNIENIA W RAMACH
BONU ZATRUDNIENIOWEGO:
1. Nazwisko ..................................................................... Imię .................................................................
2. PESEL ............................................. seria i nr dowodu osobistego ………………………………….
3. Adres zamieszkania ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. Wykształcenie ..........................................................................................................................
III. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA:
1. Nazwa stanowiska pracy przewidzianego dla osoby bezrobotnej: ………………………..…….…...
...............................................................................................................................................................
2. Zakres obowiązków (krótka charakterystyka czynności wykonywanych na stanowiskach):
…............................................................................................................................................................
....…........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3. Miejsce zatrudnienia osoby bezrobotnej: ……………………………………………………………
…..........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..……
2
4. Termin wypłaty wynagrodzenia:(właściwe zaznaczyć X)
□ do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący,
□ do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni
5. Proponowana wysokość wynagrodzenia (brutto)………………………………………..….………
……...….........……………… data ….................................…….
…………….......…………………….…..................
pieczątka, podpis Pracodawcy
IV. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY:
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa
w art. 233 § 1 Kodeksu karnego przewidującym karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, co następuje:
1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza
wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę
nakładczą).
2. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń
pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych.
3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin
publicznych.
4. W okresie poprzedzającym złożenie wniosku uzyskałem / nie uzyskałem* pomoc publiczną,
która kumuluje się / nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania
z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz
informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis
lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.
5. W okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go
lat otrzymałem / nie otrzymałem* pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/
w rybołówstwie* w wysokości ……………......……… PLN .............................................. EUR.
6. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia
2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.).
7. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia
27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190
z 28.06.2014 r.).
8. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia
2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.).
9. Byłem / nie byłem* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa
pracy oraz jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa
pracy.
10. Zobowiązuję się do zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres refundacji oraz do
dalszego zatrudniania po upływie tego okresu przez okres 6 miesięcy przypadających po
zakończeniu okresu refundacji.
* - niewłaściwe skreślić
3
11. Zobowiązuję się do:
a) zwrotu całej kwoty otrzymanej refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na
ubezpieczenia społeczne wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania
pierwszej refundacji – jeżeli rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn innych niż
wymienione w art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy nastąpiło
w okresie pierwszych 12 miesięcy, które podlegają refundacji,
b) zwrotu kwoty otrzymanej refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na
ubezpieczenia społeczne ustalonej proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia
wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji jeżeli rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn innych niż wymienione w art. 52 ustawy
z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu
okresu refundacji.
12. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz
pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Jaśle otrzymam pomoc publiczną lub pomoc
de minimis.
13. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle dla celów związanych
z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66m ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r.,
poz. 645 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jedn. Dz. U. z 2016 poz. 922)
Informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego
dokumentach potwierdzam(my) własnoręcznym podpisem.
……...….........……………… data ….................................…….
…………….......…………………….…..................
pieczątka, podpis Pracodawcy
V. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI, KTÓRE NALEŻY ZŁOŻYĆ WRAZ Z WNIOSKIEM:
Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną Pracodawcy.
Uwierzytelniona kserokopia zawiadomienia o wysokości stopy procentowej składki na
ubezpieczenie wypadkowe.
3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy.
4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór
formularza jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r.
zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot
ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) oraz na stronie
www.pup-jaslo.pl .
1.
2.
VI. INFORMACJE DODATKOWE:
1. Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie
okresu przysługiwania refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia
społeczne, przez okres 6 miesięcy.
2. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania
z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy
lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego, pracodawca nie zwraca
refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego.
4
3. W ramach bonu zatrudnieniowego zatrudnione mogą być jedynie osoby bezrobotne dla
których ustalono profil pomocy I lub profil pomocy II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
4. Refundacja części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, stanowi
pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
5. Refundacja jest dokonywana co miesiąc na wniosek pracodawcy po przedłożeniu
miesięcznego potwierdzenia oraz udokumentowania zatrudnienia osoby bezrobotnej
i dokonania wypłaty pracownikowi wynagrodzenia, a także po spełnieniu innych warunków
określonych w zawartej umowie.
5