STAROSTA BIAŁOBRZESKI za pośrednictwem WNIOSEK

............................................
Pieczęć firmowa Wnioskodawcy
………………………………..
miejscowość, data
STAROSTA BIAŁOBRZESKI
za pośrednictwem
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
W BIAŁOBRZEGACH
26-800 BIAŁOBRZEGI, UL. SKŁADOWA 5
WNIOSEK PRACODAWCY lub PRZEDSIĘBIORCY
o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
Zgodnie z art. 150 f i 150 g ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645 ze zm.)
Pouczenie:

Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony, gdyż stanowi on
podstawę przyznania środków.
Wszelkie poprawki należy nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie.
Załączniki do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone za
zgodność
z oryginałem.
Starosta w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku informuje wnioskodawcę
o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji.
Od negatywnej decyzji Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie.
Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.





I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1.
Pełna nazwa firmy
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
e-mail:................................................................ nr tel.........................................................................
2.
Adres siedziby Wnioskodawcy:..........................................................................................................
3.
Miejsce prowadzenia działalności :.....................................................................................................
4.
Rodzaj działalności(opis):...................................................................................................................
5.
Data rozpoczęcia działalności:...........................................................................................................
1
6.
Klasa i rodzaj działalności wg PKD /Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 grudnia
2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności(Dz. U. Nr 251, poz.1885 z późn. zm.).
…...................................…..................................................................................................................
7.
NIP…………………………….............……… REGON………………….…………………….
8.
Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe (%) :
9.
Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc (znakiem X proszę zaznaczyć wybrany wariant):
 Mikro1
 Mały2
 Średni3
…...................
 Inny4
1
mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro;
2
małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza
10 mln euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln euro;
3
średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro i/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln euro;
4
inne- nie mieszczące się w kategoriach wymienionych powyże j.
10. Forma opodatkowania: ................................................... stawka podatkowa.............................%
11. Osoba upoważniona do kontaktu z urzędem (nazwisko imię i stanowisko)
…............................................................................................................................................................
12. Nazwiska i imiona oraz zajmowane stanowiska służbowe osób upoważnionych do
podpisywania umowy :
.............................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
13.
Nawa banku :…….………………………..............................................................…… i numer
rachunku bankowego pracodawcy:
14. Stan zatrudnienia w dniu składania wniosku (ilość osób) …..................
15. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy:
miesiąc / rok
Liczba pracowników zatrudnionych w oparciu o umowę o pracę
2
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia prosimy o podanie liczby osób z którymi rozwiązano
umowę o pracę oraz przyczyny rozwiązania stosunku pracy, dołączając świadectwo pracy
zwolnionego pracownika ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
16. Korzystałem ze środków Funduszu Pracy w okresie 2 poprzedzających lat (TAK/NIE)* , jeżeli
TAK proszę uzupełnić poniższą tabelkę:
Forma wsparcia
Liczba osób
skierowanych
przez PUP w
ramach zawartej
umowy
2015r.
Liczba osób
zatrudnionych po
zakończeniu umowy z
PUP
Liczba osób
skierowanych przez
PUP w ramach
zawartej umowy
2016r.
Liczba osób zatrudnionych
po zakończeniu umowy z
PUP
* niewłaściwe skreślić
II . DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA dla
skierowanego/ych bezrobotnego/ych do 30 roku życia:
1. Wnioskuję o refundację ze środków Funduszu Pracy części kosztów poniesionych
na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150f ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 poz. 645 ze zm.)
Liczba osób: …......................
w okresie od ………………………….….. do ………………………….….. (12 m-cy)
2. Charakterystyka organizowanych miejsc pracy:
Stanowisko
Liczba
osób
Wynagrodzenie
brutto
Wymiar
czasu
pracy
Niezbędne
kwalifikacje
Miejsce wykonywania
prac
3
3. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzenia ............................................zł/m-c
(kwota refundacji nie może przekroczyć kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę
i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia )
III. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY lub PRZEDSIĘBIORCY

Zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy
skierowanego bezrobotnego/ych do 30 roku życia – przez okresu 12 miesięcy, za który
dokonywana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy bezpośrednio po zakończeniu
tej refundacji;

Deklaruję/ nie deklaruję* zatrudnić po zakończeniu realizacji umowy (po okresie 24
miesięcy)
na
dalszy
okres.............................................................
w
formie
…........................................................................................ (należy podać formę zatrudnienia).

Nie zalegam/ zalegam* w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń
pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz
Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych;

Nie zalegam/ zalegam* z opłacaniem danin publicznych (podatków, opłat lokalnych);

Zobowiązuję się do zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu ,
w którym nie utrzymam zatrudnienia skierowanej osoby (bezrobotnego do 30 roku życia),
wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy
miesiąc , w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty - w przypadku nie
utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego
do 30 roku życia przez okres 12 miesięcy, za który dokonywa jest refundacja, oraz przez
okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji.

Zobowiązuję się do zatrudnienia innego bezrobotnego do 30 roku życia, skierowanego
przez Starostę na zwolnione stanowisko pracy – w przypadku rozwiązania umowy o prace
przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o prace na podstawie art. 52
ustawy z dnia 26 czerwca 1974- Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy
skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem
okresu 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji.

Zobowiązuję się do zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu ,
w którym nie utrzymam zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej do 30 roku życia
wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji,
w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty – w przypadku odmowy
przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy.

W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez Urząd Pracy na
zwolnione stanowisko pracy, Pracodawca lub Przedsiębiorca nie zwraca uzyskanej
pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał
w zatrudnieniu.

Nie byłem / byłem* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie
przepisów prawa pracy w okresie 2 lat poprzedzających złożenie wniosku oraz nie jestem
/ jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
4

Do czasu nie przekazania przez Podmiot ubiegający się o pomoc : zaświadczeń,
oświadczeń lub informacji – pomoc nie może być udzielona temu Podmiotowi.

Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy, jeżeli w okresie od dnia
złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze Starostą, zmianie ulegnie stan prawny
lub faktyczny, wskazany w dniu złożenia wniosku.

W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku nie uzyskałem / uzyskałem *
innej pomocy niż pomoc de minimis .W przypadku uzyskania pomocy oświadczam,
iż dana pomoc nie kumuluje się / kumuluje się* z wnioskowaną pomocą.

Nie otrzymałem / otrzymałem* pomocy de minimis oraz pomocy de minimis
w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości ………………………… , w okresie ostatnich
trzech lat podatkowych przed złożeniem niniejszego wniosku;
/Okres trzech lat należy ocenić w sposób ciągły, dla każdego przypadku nowej pomocy de
minimis, należy uwzględnić całkowitą kwotę pomocy de minimis przyznaną w ciągu danego
roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych/

Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,str.1);

Spełniam / nie spełniam * warunki rozporządzenia Komisji (UE )Nr 1408/2013 z dnia 18
grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013,str.9).

Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych
osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy
w Białobrzegach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy,
o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 poz. 645 ze zm. ), zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. , poz.
922 z późn. zm.).

Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach
potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za
składanie nieprawdziwych danych wynikających z art. 233§ 1 Kodeksu karnego ” Kto
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” jednocześnie oświadczam ,że informacje
zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym.
Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem przyznawania refundacji części kosztów
poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne przez
okres 12 miesięcy dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia przez Powiatowy Urząd Pracy
w Białobrzegach.

*niepotrzebne skreślić
…............................................................................................
podpis i pieczęć Wnioskodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania
Wnioskodawcy
5
WAŻNE
Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia , nagrody oraz składki na ubezpieczenia
społeczne za skierowanych i zatrudnionych bezrobotnych do 30 roku życia – jest udzielana zgodnie
z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
W przypadku, gdy Pracodawca lub Przedsiębiorca podlega przepisom o pomocy publicznej,
zastosowanie mają:

Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz.1808).

Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz.
UE L 352 z 24.12.2013,str. 1)

Rozporządzenie Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9).

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji
przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311,
ze zm),

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r.w sprawie informacji składanych
przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. Nr
121,poz.810).

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de
minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (jednolity tekst Dz. U. z 2015r.
poz.1983).
IV. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
1. Dokumenty potwierdzające formę prawną funkcjonowania Pracodawcy, u którego realizowana
będzie umowa dotycząca refundacji części kosztów zatrudnienia skierowanego bezrobotnego do 30
roku życia:
a)w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej –
dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG
(http://prod.ceidg.gov.pl) lub kserokopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej wydanego nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
b) w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego
- dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej
http://krs.ms.gov.pl lub kserokopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3
miesiące przed dniem złożenia wniosku;
c) kserokopie innych dokumentów potwierdzających formę prawną istnienia, np. kserokopia statutu,
regulaminu, uchwały, umowy spółki cywilnej itp.;
6
2. Kserokopia dokumentu potwierdzającego upoważnienie do reprezentacji i podpisania umowy
osoby np. kserokopię powołania, mianowania lub pełnomocnictwo udzielone przez uprawnione
osoby, o ile nie wynika ono z innych dokumentów dołączonych do wniosku.
3. Kserokopia aktualnej deklaracji ZUS DRA potwierdzająca wysokość stopy procentowej składki na
ubezpieczenie wypadkowe.
4. Zgłoszenie krajowej oferty pracy (należy wypełnić dla każdego stanowiska oddzielnie).
Ponadto, ze względu na fakt, iż refundacja stanowi pomoc de minimis, pracodawca lub
przedsiębiorca prowadzący działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE oraz
będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej do wniosku dołącza:
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu
o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543), który stosuje się
do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii
Europejskiej
do
pomocy
de
minimis
(Dz.
Urz.
UE
L
352
z 24.12.2013, str. 1). Formularz dostępny do pobrania na stronie internetowej Urzędu
www.pupbialobrzegi.pl lub (jeżeli dotyczy) formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się
o pomoc de minimis, stanowiący załącznik Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie
informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie (Dz. U. nr 121, poz. 810) – wzór formularza znajduje się na stronie internetowej Urzędu
www.pupbialobrzegi.pl
Wszystkie kserokopie wymaganych dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność
z oryginałem przez pracodawcę lub osobę uprawnioną.
Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku.
………………………………………
podpis i pieczęć Wnioskodawcy lub
osoby upoważnionej
do reprezentowania
Wnioskodawcy
DECYZJA STAROSTY
ZA POŚREDNICTWEM DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY :
Działając z upoważnienia Starosty Białobrzeskiego wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody* - na
zawarcie umowy z Pracodawcą lub Przedsiębiorcą na zatrudnienie ............. bezrobotnego/ych do 30
roku życia.
…...............................
Data
……………………………..…………………
z upoważnienia Starosty Białobrzeskiego
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy
7