wniosek o refundację - Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie

……………………………
Miejscowość……………...dnia ……..
/pieczęć firmowa Wnioskodawcy
Powiatowy Urząd Pracy
w Lipnie
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA
WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY NIE UKOŃCZYŁ 30 ROKU ŻYCIA
na zasadach określonych w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.)
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY.
1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy:
2. Osoba do kontaktu, nr tel. : ........................................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności: .................................................................................................................................
4.NIP: ................................................ REGON: ...............................................................................................................
5.Nazwa banku i numer konta: .........................................................................................................................................
5. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności: ...........................................................................................
6. Rodzaj prowadzonej działalności i data rozpoczęcia:…………………………………………………………………
7. Aktualna stopa % na ubezpieczenie wypadkowe: ... ……………………………………….
Do zatrudnienia wskazuie (w przypadku braku kandydat/ów proszę przeiść do następnego punktu wniosku) :
1. Imię i Nazwisko, adres zam:……………………………………………………….....................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
2. Imię i Nazwisko, adres zam:……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.Imię i Nazwisko, adres zam:………………………………………………………………………………………………………
-28.. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco
6 miesięcy poprzedzające złożenie wniosku
Forma
W dniu
(proszę dokładnie oznaczyć miesiąc i rok w oddzielnych rubrykach!)
zatrudnienia
złożenia
wniosku
Umowa o
pracę*
Umowa
cywilnoprawna
*Do deklarowanego realnego poziomu zatrudnienia nie wlicza si ę osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych a także bezpłatnych powyżej 2
miesięcy, odbywających służbę wojskową lub zastępczą, młodocianych, osób zatrudnionych na umowę o dzieło, umowę zlecenie oraz w ramach innych umów
cywiłno-prawnych, osób nieświadczących pracy w związku z uzyskaniem świadczenia rehabilitacyjnego (Rozporządzenie Komisji WE Nr 364/2004).
W okresie 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku zwolniono
podać przyczynę:
osób. W przypadku zwolnienia pracowników, proszę
II. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Lipnie:
l.Czy wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy? Jeżeli tak proszę wypełnić tabelę podając dane za ostatnie 2 lata
Liczba miejsc W jakim okresie
Liczba
Forma
Wskaźnik
(rok)
pracy
zatrudnionych
efektywności
osób po
wygaśnięciu
umowy
1
Staż
Prace interwencyjne
Dotacja na rozpoczęcie działalności
Szkolenia
Roboty publiczne
Refundacja wyposażenia stanowiska pracy
Inne (jakie?) ...........................................................
2
3
4
5
III. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ PONIŻEJ 30 R.Ż. W
PEŁNYM WYMIARZE CZASU PRACY
Lp.
Nazwa stanowiska
Ilość
miejsc
pracy
Okres
zatrudnienia
od/do (nie
krótszy niż 24
m-ce)
Niezbędne lub
pożądane
kwalifikacje lub
inne wymogi
Wysokość
Wnioskowana
wynagrodze- wysokość refundacji
(nieprzekraczająca
nia
minimalnego
wynagrodzenia za
pracę)
-3-
Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodę na poniższe:
1. Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki
na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych poniżej 30 r. ż., z Wnioskodawcą, u którego w okresie ostatnich
6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
2. Po zakończeniu okresu refundacji (12 m-cy) istnieje obowiązek utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego
poniżej 30 r.ż. przez okres kolejnych 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.
3. Niewywiązanie się z warunku utrzymania w zatrudnieniu skierowanej przez Urząd Pracy osoby bezrobotnej poniżej 30 r.ż.
w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres, za który dokonywana będzie refundacja oraz przez okres 12 m-cy po zakończeniu
refundacji spowoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania
refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w kwocie proporcjonalnej do okresu,
w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby.
4. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego poniżej 30 r. ż., rozwiązania z nim umowy
o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego
bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończonej refundacji starosta
kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego poniżej 30 r. ż. .
5. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca zwraca uzyskaną
pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby i wraz z odsetkami
ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty.
W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca nie
zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu.
6. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych
bezrobotnych poniżej 30 r.ż. stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE)
nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.
Urz. UEL 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w
sektorze rybołówstwa i akwakultury.
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych(art.233 §lk.k) oświadczamy, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
(data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1 .Aktualny dokument poświadczający formę prawną istnienia firmy.
2.Dokument potwierdzający nadanie numeru NIP i REGON.
3 Formularz „.Informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis"{ dotyczy Wnioskodawców będących
beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zmj) oraz zaświadczenia lub oświadczenia w zakresie, o którym
mowa w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy).
4. Oświadczenie Wnioskodawcy.
5. Świadectwo pracy oraz inne dokumenty poświadczające zmniejszenie zatrudnienia u Wnioskodawcy.
UWAGA!
Urząd Pracy w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku informuje Wnioskodawcę o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji. W
przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, Urząd Pracy wyznacza wnioskodawcy co najmniej
7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
-4Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie
Stwierdzam, że Wnioskodawca:
I.
............................................................................................................................................................................. (nazwa)
................................................................................................................................................................................. (adres)
1.
2.
3.
Jest/nie jest* Pracodawcą
Jest/nie jest* Przedsiębiorcą
Spełnia/nie spełnia* warunki dopuszczalności pomocy de minimis
W związku z powyższym Wnioskodawca spełnia/nie spełnia* warunki określone w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r, poz.149 z późn. zm.) do otrzymania refundacji
dla osoby (osób) bezrobotnej (bezrobotnych) poniżej 30 r. ż.
II.
Osoba (y) poniżej 30 roku życia, wskazana (e) /wybrana (e):
1 ........................................................................................................................................(imię i nazwisko.)
2 ........................................................................................................................................(imię i nazwisko.)
3 ........................................................................................................................................(imię i nazwisko.)
(data)
(pieczęć imienna i podpis pracownika PUP)
Decyzja Dyrektora PUP
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie wyraża / nie wyraża zgodę na podpisanie umowy o skierowanie
…………….(ilość) bezrobotnych poniżej 30 r. ż..
Dodatkowe uwagi:
Okres refundacji: ........................................................................................................................................................
Wysokość refundacji:…………………………………………………………………………………………………………….
(data)
:
Niepotrzebne skreślić
(pieczęć i podpis Dyrektora PUP)
-5-
Miejscowość,…………. dnia……………
Pieczęć Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne wynikających z
przepisów prawa art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy o
refundację części koszów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody składki na ubezpieczenia społeczne
skierowanego bezrobotnego, który nie ukończył 30 roku życia:
1. nie
zalegam
/
zalegam*
z
wypłacaniem
w
terminie
wynagrodzeń
pracownikom oraz z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
2. nie zalegam / zalegam * w dniu z złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
3. jestem/nie jestem*
odbiorcą pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004
0 postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.);
4. zapoznałem się i spełniam warunki określone w: art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) oraz w
Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej
dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; ■
5. nie
toczy
się
/
toczy
się*
w
stosunku
do
podmiotu
postępowanie
upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację;
6. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie
wcześniejszym, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; ■
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań
 Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
data, podpis i pieczątka
Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
■ dotyczy odbiorców pomocy publicznej.