Zgłoszenie międzynarodowe według Protokołu Madryckiego 0 0.1

–
Urząd Harmonizacji Rynku Wewnętrznego
(UHRW)
Data wpływu
Tylko na
potrzeby
UHRW:
Liczba stron
Zgłoszenie międzynarodowe według
Formularz UHRW nr
V. 3/04 EM 2 PL
(odpowiada
formularzowi WIPO
nr MM2 EN/FR/ES)
Protokołu Madryckiego
Szczegóły dla postępowania przed UHRW:
0
(obowiązkowe)
0.1
……………………………………
Język, w jakim zgłoszenie międzynarodowe
zostanie przedłożone WIPO:
francuski
0.2
Znak zgłaszającego bądź pełnomocnika:
angielski
hiszpański
Język korespondencji z UHRW:
język, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone UHRW
polski
0.3
Tłumaczenie wykazu towarów i usług oraz pozostałego tekstu na język, w jakim
zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO
załączono
0.4
nie załączono, UHRW zostaje niniejszym upoważniony do
przetłumaczenia bądź do przejęcia tekstu z rejestracji
podstawowej
Opłata na rzecz UHRW (300 Euro):
Pobrana zostaje tylko
opłata na rzecz
UHRW.
Opłaty na rzecz WIPO
należy uiszczać
bezpośrednio do
WIPO
Z rachunku bieżącego w UHRW
Przelewem na rachunek bankowy UHRW
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
0.5
Liczba stron, łącznie z aneksem (-ami):
1
Urząd pochodzenia: UHRW
2
Zgłaszający:
a)
Nazwa/Imię i nazwisko:
b)
Adres:
c)
Adres do korespondencji:
d)
Numer telefonu:
Numer identyfikacyjny w UHRW:
Numer faksu:
Adres e-mail:
Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po
jego zaznaczeniu:
(i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i
wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą
elektroniczną; i w związku z tym
(ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub
rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres e-mail, będzie od tej pory przesyłana
wyłącznie drogą elektroniczną.
Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres email na każde zgłoszenie międzynarodowe.
e)
Język korespondencji z WIPO:
angielski
f)
francuski
hiszpański
Inne dane (wymagane przez wyznaczone Strony)
i) W przypadku, gdy zgłaszający jest osobą fizyczną:
narodowość zgłaszającego:
ii) W przypadku, gdy zgłaszający jest osobą prawną,
- status prawny osoby prawnej:
- państwo (bądź, w danym przypadku, obszar administracyjny wewnątrz państwa)
którego prawu podlega osoba prawna:
Podstawa prawna do złożenia wniosku:
3
a)
Zgłaszający jest obywatelem jednego z państw członkowskich
Wspólnoty Europejskiej, a mianowicie:
b) Zgłaszający ma:
stałe miejsce zamieszkania lub siedzibę
i)
ii)
4a
rzeczywiste i działające przedsiębiorstwo przemysłowe lub handlowe
w państwie członkowskim WE
Adres (o ile różni się od adresu podanego w pkt 2 b)):
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji
przed WIPO:
Nazwa/Imię i nazwisko:
Adres:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Adres e-mail:
Jeżeli chcesz otrzymywać wiadomości drogą elektroniczną, prosimy o zaznaczenie tego pola. Po
jego zaznaczeniu:
(i) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca tego zgłoszenia międzynarodowego i
wynikającej z niego rejestracji międzynarodowej będzie od tej pory przesyłana wyłącznie drogą
elektroniczną; i w związku z tym
(ii) wszelka korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub
rejestracji międzynarodowych, dla których podano ten sam adres e-mail, będzie od tej pory przesyłana
wyłącznie drogą elektroniczną.
Prosimy pamiętać, że w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej można zarejestrować tylko jeden adres
e-mail na każde zgłoszenie międzynarodowe.
4b
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed UHRW:
uprzednio wskazany w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej:
nowo wyznaczony:
Nazwa/Imię i nazwisko:
Numer identyfikacyjny w UHRW:
Adres:
5
Zgłoszenie podstawowe lub rejestracja podstawowa:
Zgłoszenie międzynarodowe sporządzono na podstawie
zgłoszenia podstawowego:
Numer:
Data dokonania zgłoszenia:
(DD/MM/RRRR)
rejestracji podstawowej:
Numer:
Data rejestracji:
(DD/MM/RRRR)
zarejestrowanego wspólnotowego znaku towarowego w rozumieniu rejestracji
podstawowej, w chwili rejestracji zgłoszenia wspólnotowego znaku towarowego
(art. 146 ust. 2 RWZT):
Numer zgłoszenia wspólnotowego znaku towarowego:
(Data rejestracji wspólnotowego znaku towarowego:
6
zostanie dodana przez UHRW)
Zastrzegane pierwszeństwo:
Zgłaszający zastrzega pierwszeństwo z następującego wcześniejszego
zgłoszenia:
Urząd, w którym dokonano poprzedniego zgłoszenia:
Numer poprzedniego zgłoszenia (jeśli jest
dostępny)
Data poprzedniego zgłoszenia:
(DD/MM/RRRR)
W przypadku, gdy zgłaszający zastrzega pierwszeństwo tylko w
stosunku do niektórych towarów i usług podanych w pozycji nr 10,
należy poniżej podać towary i usługi, których dotyczy zastrzegane
pierwszeństwo:
7
Przedstawienie znaku:
a) Przedstawienie znaku:

Tylko dla znaku
słownego
Znak winien zostać przedstawiony w sposób, w jakim został
przedstawiony w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej
c)
Zgłaszający pragnie, aby znak był rozpatrywany jako znak pisany czcionką
standardową
d)
Znak składa się z koloru bądź kombinacji kolorów per se
8
Wskazanie kolorów:
Zgłaszający zastrzega następujący/e kolor/y jako cechę odróżniającą znaku:
a)
b) Wskazanie głównych elementów znaku w podanym/ych kolorze/ach:
9
Inne informacje
a): pisownia
łacińska
a)
Transliteracja:
b): nieobowiązkowe
b)
Tłumaczenie znaku na język:
c)nieobowiązkowe
c)
d)
Tłumaczenie znaku nie jest możliwe
d): tak jak w
zgłoszeniu
podstawowym
/rejestracji
podstawowe)
angielski
francuski
hiszpański
Znak przestrzenny
Znak dźwiękowy
e): Tłumaczenie
nieobowiązkowe
(patrz pozycja 0.3)
e)
f):
nieobowiązkowe
f)
Znak wspólny
Należy użyć opisu znaku zawartego w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji
podstawowej:
Tak
Słowne elementy znaku:
g)
Wyłączenie w stosunku do poniższego (-ych) elementu (-ów) znaku:
10
a) Towary i usługi będące przedmiotem zgłoszenia rejestracji międzynarodowej:
Tłumaczenie
nieobowiązkowe
(patrz pozycja 0.3)
WSZYSTKIE towary i usługi ujęte w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji
podstawowej
WYLĄCZNIE NASTĘPUJĄCE towary i usługi ujęte w zgłoszeniu
podstawowym/rejestracji podstawowej:
Towary i usługi
Klasa
Lista towarów i usług została OGRANICZONA w stosunku do
następujących wyznaczonych Stron:
b)
Strona
wyznaczo
na
11
patrz arkusz dodatkowy
Klasa bądź towary i usługi:
patrz arkusz dodatkowy
Strony których dotyczy wskazanie:
AG
AL
AM
AT
AU
AZ
BA
Antigua i Barbuda
Albania
Armenia
Austria
Australia
Azerbejdżan
Bośnia i Hercegowina
GH
GR
HR
HU
IE
IL
IN
Ghana
Grecja
Chorwacja
Węgry
Irlandia*
Izrael
Republika Indii
NO
NZ
OM
PH
PL
PT
RO
Norwegia
Nowa Zelandia
Oman
Filipiny
Polska
Portugalia
Rumunia
BG Bułgaria
BH Bahrajn
BQ Bonaire, Sint Eustatius i
Saba
BT Bhutan
BW Botswana
BX Kraje Beneluksu
BY Białoruś
CH Szwajcaria
CN Chiny
CO Kolumbia
CU Kuba
CW Curaçao
CY Cypr
CZ Republika Czeska
DE Niemcy
DK Dania
EE Estonia
EG Egipt
ES Hiszpania
FI Finlandia
FR Francja
GB Wielka Brytania*
GE Gruzja
Tylko Strony Protokołu
Madryckiego
IR
IS
IT
JP
KE
KG
KP
KR
KZ
LI
LR
LS
LT
LV
MA
MC
MD
ME
MG
MK
MN
MX
MZ
NA
Iran
Islandia
Włochy
Japonia
Kenia
Kirgistan
Koreańska Republika
Ludowo-Demokratyczna
Korea Południowa
Kazachstan
Liechtenstein
Republika Liberii
Królestwo Lesotho
Litwa
Łotwa
Maroko
Monaco
Republika Mołdawska
Czarnogóra
Madagaskar
Republika Macedońska
byłej Jugosławii
Mongolia
Meksyk
Mozambik
Namibia
RS
RU
RW
SD
SE
SG
SI
SK
SL
SM
ST
Serbia
Federacja Rosyjska
Rwanda
Sudan
Szwecja
Singapur*
Słowenia
Słowacja
Sierra Leone
San Marino
Demokratyczna
Republika Wysp Świętego
Tomasza i Książęce
SY Syryjska Republika
Arabska
SZ Swaziland
SX Sint Maarten
TJ Tadżykistan
TM Turkmenistan
TN Republika Tunezyjska
TR Turcja
UA Ukraina
US Stany Zjednoczone**
UZ Uzbekistan
VN Wietnam
ZM Zambia
Inne:
Wskazując Irlandię, Singapur lub Wielką Brytanię, zgłaszający
oświadcza, że zamierza używać znaku
*
Wskazując Stany Zjednoczone, należy obowiązkowo dołączyć
odpowiednio podpisany aneks do formularza WIPO nr MM18
(oświadczenie o zamiarze używania znaku)
**
12
Podpis zgłaszającego bądź pełnomocnika:
Data (DD/MM/RRRR):
nieobowiązkowe
A
Załącznik/i:
Tłumaczenie
wykazu towarów i usług
zastrzeżonych kolorów
opisu
wyłączenia
danych odn. częściowego
pierwszeństwa
(pozycja nr 10 niniejszego
formularza)
(pozycja nr 8 niniejszego
formularza)
(pozycja nr 9 d) niniejszego
formularza)
(pozycja nr 9 g) niniejszego
formularza)
(pozycja nr 6 niniejszego
formularza)
na język (francuski, angielski, hiszpański), w jakim
zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO
Arkusz opłat (w języku, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone
WIPO)
ARKUSZ DODATKOWY
nr: ........ z .........