ankieta zgłoszeniowa

Ankieta potrzeb szkoleniowych
w projekcie Aktywni Mieszkańcy 50+
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety, której celem jest dokładne określenie Pana/Pani
oczekiwao w zakresie realizowanych przez nas zajęd. Ankieta ta jest jednocześnie
formularzem zgłoszeniowym do projektu Aktywni Mieszkaocy 50+.
Zapewniamy poufnośd uzyskanych od Pana/Pani informacji i tym samym prosimy
o szczere odpowiedzi na pytania. Zebrane informacje posłużą wyłącznie do stworzenia
dobranych programów szkoleniowych dla uczestników.
Bardzo dziękujemy za wypełnienie ankiety.
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w dokumentach
aplikacyjnych do Projektu „Aktywni Mieszkaocy 50+” przez Gminę Miasto Marki oraz przez
jednostkę realizującą Projekt – tj. Fundację Fabryka Muzyki, niezbędnych do realizacji ww.
Projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
……………………………………………….
Czytelny podpis Uczestnika
1. Imię i Nazwisko
………………………………………………………………………….
2. Dane kontaktowe
adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………
telefon kontaktowy: ………..……………..
adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………
3. Wiek: ………….
4. Czy brał Pan/Pani już udział w szkoleniach, zajęciach artystycznych lub
sportowych?
 TAK (proszę wskazad w jakich)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
 NIE
5. Jak ocenia Pan/ Pani swoją sprawnośd fizyczną (proszę o wybór jednej odpowiedzi,
najlepiej odpowiadającej Pana/Pani odczuciom)
 bardzo dobrze, regularnie uprawiam sport
 dobrze, nie mam większych ograniczeo ruchowych
 umiarkowanie, mogłoby byd lepiej
 raczej źle
6. Poniżej znajduje się tabelka z dostępnymi modułami zajęd. Proszę zaznaczyd
cyframi od 1 do 4 zajęcia, w których chciałby Pan/Pani wziąd udział. Gdzie: 1 –
interesuje mnie najbardziej, a 4 – interesuje mnie najmniej. Może Pan/Pani wybrad
od 2 do maksymalnie 4 modułów zajęd.
MODUŁ ZAJĘĆ
STOPIEO ZAINTERESOWANIA
OCENY OD 1 DO 4
PROFILAKTYKA ZDROWIA
PIERWSZA POMOC
ZAJĘCIA ARTYSTYCZNE
ZAJĘCIA KOMPUTEROWE
(NOWOCZESNY ŚWIAT)
ZAJĘCIA SPORTOWE
7. Jakie tematy z dziedziny profilaktyki zdrowia chciałby Pan/Pani, aby się znalazły w
programie?*
 profilaktyka chorób układu krążenia
 aktywności fizycznej w profilaktyce zdrowia
 zagrożenia chorobami neurologicznymi
 profilaktyka narządu wzroku
 dieta 50+
 rola odpowiedniej diety w chorobach przewlekłych
 inne (proszę podad jakie)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Które zajęcia chciałby Pan/Pani, aby znalazły się w module artystycznym?*
 decoupage – technika zdobienia przedmiotów
 tworzenie biżuterii
 scrapbooking - kartki okolicznościowe z papieru
 rzeźba w glinie
 nauka gry na bębnach
 rysunek i malarstwo
 haftowanie
 tworzenie ozdób z filcu
 inne (proszę podad jakie)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Jakie tematy dla zajęd komputerowych (nowoczesny świat) chciałby Pan/Pani, aby
znalazły się w programie?*
 zakładanie poczty elektronicznej, pisanie e-maili, odpowiadanie na wiadomości
 surfowanie po Internecie – obsługa przeglądarki i jej narzędzi
 obsługa Gadu-Gadu/Skype i portali typu Nasza Klasa/Facebook
 zakupy przez Internet
 bankowośd internetowa
 media cyfrowe, tj. e-booki, audiobooki, oglądanie filmów i seriali on-line,
 obsługa arkusza kalkulacyjnego, edytora tekstu np.Word
 obsługa programu do obróbki zdjęd
 inne (proszę podad jakie)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
10.Jakie zajęcia sportowe chciałby Pan/Pani, aby znalazły się w programie?*
 gimnastyka z elementami jogi
 nordic walking – marsz z kijami
 dwiczenia relaksacyjne
 gimnastyka korekcyjna
 body ball – zajęcia wzmacniające z piłką
 dwiczenia usprawniające przy muzyce
 zumba gold – połączenie taoców latynoamerykaoskich z elementami fitness dla
osób starszych lub początkujących w sporcie
 gimnastyka rekreacyjna
 inne (proszę podad jakie)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Jakie zajęcia dodatkowe chciałby Pan/Pani, aby znalazły się w programie?
 chór
 warsztaty bębniarskie
 warsztaty fotografii cyfrowej
 taniec
 warsztaty teatralne
 gra w brydża
 rozwój osobisty
 inne (proszę wskazad jakie)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Czy chciałby Pan/Pani uczęszczad na zajęcia w tygodniu (od poniedziałku do
piątku)?
 TAK
(proszę wskazad jakie terminy zajęd byłyby dla Pani/Pana najbardziej
odpowiednie)
 w tygodniu w godzinach 9:00 -12:00
 w tygodniu w godzinach 12:00 – 15:00
 w tygodniu w godzinach 15:00 – 17:00
 w tygodniu w godzinach 17:00 – 21:00
 NIE
13.Czy chciałby Pan/Pani uczęszczad na zajęcia w weekendy (sobota oraz niedziela)?
 TAK
(proszę wskazad jakie terminy zajęd byłyby dla Pani/Pana najbardziej
odpowiednie)
 w weekend w godzinach 9:00 -12:00
 w weekend w godzinach 12:00 – 15:00
 w weekend w godzinach 15:00 – 17:00
 w weekend w godzinach 17:00 – 21:00
 NIE