ministerstwo sprawiedliwosci krajowy rejestr karny zapytanie o

l
MINISTERSTWOSPRAWIEDLIWOSCI
KRAJOWY REJESTRKARNY
Nszwai adEspodmiorutierujqc.go
aP,€n|c oEz nuicr ur2qdzenia
stu2{c.8odo auronstlzncgo
odbioruinfornEcji
Datawplywu
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE*)
Nazwisko ( w tym przybrane )
5. ImiQmatki........
7. Nazwisko
rodowe
matki...............
Miejsceurodzenia
..
9. Obywatelstwo
Ya
-. .........
Miejscezamieszkania
wskazanie postgpowania,w zwiry.ktt z kt6rym zachodzi potneba uzyskania informacji
o osobie
12. Ro.l"aj danych, kt6re maj4 byd przedmioteminformacji o osobie:
B 1 Kartoteka Karna
El z, Kartoteka Nieletnich
tr 3. KartotekaOs6bPozbawionych
Wolnoscioraz poszukiwanych
ListemGoficzym***)
13. Zakes danych,kt6re maj4 byd przedmioteminformacji o osobie................................
(podpisosoby upmwnionej)
*) Daneosobowenalezypodadwylqcaie na podstawie
dokumentdwstwierdzajqcych
to^amosa.
*a) Nalery *ypelnii w przypadku,gdy zapytaniedorycry
osobynieposiadajqcej
numerupE^sEL.
+'1) W punkciel2 nals'y wsrawit X w odpowiednimkwadraoie.