Wzór 1 - wniosek o udzielenie przerwy w pracy na karmienie dziecka

WZÓR
wniosku o udzielenie przerwy na karmienie dziecka
...................................., ………..…
miejscowość
data
……………………………..
(Imię i nazwisko pracownicy)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
(Firma i siedziba pracodawcy)
Wniosek o udzielenie przerwy w pracy na karmienie dziecka
Zgodnie z art. 187 § 1 kodeksu pracy, oświadczając, iż karmię córkę/syna, urodzonego
dnia …………………………………………………., piersią, wnoszę o:
udzielenie przerwy w pracy na karmienie.
Opcja nr 1 – dwie przerwy po 45 minut
Proszę o udzielenie dwóch przerw na karmienie w godzinach:
- od godziny ……………….. do godziny ………………..;
- od godziny ……………….. do godziny …………………;
Opcja nr 2 – połączenie przysługujących przerw w jedną
Proszę o połączenie przysługujących mi przerw w jedną, którą chciałabym
wykorzystać:
- od godziny ……………….. do godziny …………………;
………………………………….
(podpis pracownicy)