ABO - Rh - Poltransplant

KARTA KOORDYNACYJNA POBRANIA NARZĄDÓW
ZGŁOSZENIE NR
-
ABO
-
Rh
płed:
DAWCA
PESEL:
data urodzenia:
OŚRODEK ZGŁASZAJĄCY :
K/M
adres zam.
 numer telefonu/fax
Adres:
Imię i Nazwisko zgłaszającego:
 numer telefonu/fax
Data zgłoszenia:
godzina:
 numer telefonu
koordynator:
DANE OGÓLNE
BADANIA SEROLOGICZNE
przyczyna zgonu:
HIVab
HBsAg
HCVab
HBcore
choroby dodatkowe:
PODAWANE LEKI
wazopresyjne :
IgG
IgM
CMV
moczopędne :
Kiła-VDRL
Toxoplazma
IgG
IgM
koloidy:
MARKERY
przyjęty dnia:
respirator:
godzina:
temperatura:
CEA
AFP
CA 19.9
cewnik:
Dawca z rozpoznaną śmiercią mózgu T / N
Data/godzina
CRS:
Mocznik (mg%)
Rodzina:
.
godzina:
:
UKŁAD KRĄŻENIA
diureza/dobę
Data
ml
czynnośd serca
OCŻ :
ml/godz
:
/min
.
cm/H2O
nabłonki
mmHg
/min
-
waga (kg)
wzrost (cm)
Obw. kl.piers. (cm)
Obw. brzucha (cm)(na wys. pępka)
(na wys. wyr. mieczykowatego)
leukocyty
bakterie
glukoza
białko
mmHg
-
mmHg
inne :
erytrocyty
Data
RR:
antydiuretyki :
Kreatynina (mg%)
Osad:
Wyjściowa przyczyna zgonu wg ICD10
:
antybiotyki :
BADANIA DODATKOWE - NERKI
Dawca po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia T / N
Data zgonu:
przetoczenia ME / FFP :
CA 125
βHCG
Hipotensja: T / N
NZK:
T/N
Resuscytacja: T / N
Diureza: podczas/po NZK (ml/godz)
Data
Uwagi:
Czas
WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH
BADANIA DIAGNOSTYCZNE:
BADANIA DODATKOWE - SERCE
Rtg kl. piersiowej:
data / godzina
data/godzina
Ht (%)
CK
Hb (g%)
CK-MB (U/L)
EKG:
Leukocyty (tys/ml)
(U/L)
Troponina
Płytki (tys/ml)
BADANIA DODATKOWE - TRZUSTKA
ECHO Serca:
Na+ (mmol/L)
Glukoza (mg%)
K+ (mmol/L)
Amylaza-sur (U/L)
P (mg%)
Mg2+ (mg%)
Ca2+ (mmol/L)
Amyl-mocz (U/L)
Lipaza
(U/L)
USG j. brzusznej:
BADANIA DODATKOWE - WĄTROBA
pCO2 (mmHg)
Bilirubina (mg/dl)
pO2 (mmHg)
Bilirubina bezp.
pH
AspAT
(U/L)
AlAT
(U/L)
LDH
(U/L)
sat O2 (%)
GGTP
(U/L)
Fi O2 (L)
ALP (Fosf. zas.)
uwagi :
BE (mmol/L)
HCO3
-
(mmol/L)
Data pobrania:
godzina:
APTT (cz.k-k)(sek.)
POBRANIE / zespół
PRZESZCZEPIENIE
FUNKCJA BEZPOŚR.
PTT(cz.protr.) (sek)
NERKA PRAWA
T/N
T/N
T/N
Wsk.Quicka (%)
NERKA LEWA
T/N
T/N
T/N
INR
SERCE
T/N
T/N
T/N
Fibrynogen (g/l)
TRZUSTKA
T/N
T/N
T/N
AT3 (%)
WĄTROBA
T/N
T/N
T/N
Białko
(g/dl)
Albuminy (g/dl)
Dodatkowe informacje: