OŚWIADCZENIE O BENEFICJENTACH RZECZYWISTYCH
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O BENEFICJENTACH RZECZYWISTYCH
OŚWIADCZENIE O BENEFICJENTACH RZECZYWISTYCH Szanowni Państwo, na mocy ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity w Dz. U. z 2014 r., poz. 455) Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. jest zobowiązana uzyskać od klientów dane dotyczące beneficjentów rzeczywistych. Beneficjentem rzeczywistym jest: a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego – w przypadku osób prawnych, c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25 % majątku – w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. Prosimy o wypełnienie i podpisanie tego formularza. Klient (pełna nazwa firmy /imię i nazwisko) NIP/PESEL Klient jest spółką lub spółką córką spółki, której papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym w Unii Europejskiej lub państwie równoważnym1 na giełdzie: …………………………………………. nazwa giełdy Klient jest podmiotem świadczącym usługi finansowe2 na terytorium Unii Europejskiej lub państwa równoważnego Klient jest organem administracji rządowej, organem samorządu terytorialnego lub organem egzekucyjnym Klient nie posiada żadnego beneficjenta rzeczywistego wynikającego ze struktury właścicielskiej Nie znam danych beneficjentów rzeczywistych 1 Państwa równoważne: Związek Australijski, Federacyjna Republika Brazylii, Hongkong – Specjalny Region Administracyjny Chińskiej Republiki Ludowej, Republika Indii, Republika Islandii, Japonia, Kanada, Republika Korei, Księstwo Liechtensteinu, Meksykańskie Stany Zjednoczone, Królestwo Norwegii, Republika Południowej Afryki, Republika Singapuru, Stany Zjednoczone Ameryki, Konfederacja Szwajcarska, Terytoria Stowarzyszone i Gminy Zamorskie Królestwa Niderlandów (Aruba, Curaçao, Sint Maarten, Bonaire, Sint Eustatius, Saba), Terytoria Zależne Korony Brytyjskiej (Guernsey, Jersey, Wyspa Man), Terytoria Zamorskie Republiki Francuskiej (Majotta, Nowa Kaledonia, Polinezja Francuska, Saint-Pierre i Miquelon, Wallis i Futuna) 2 Podmiot świadczący usługi finansowe to instytucja, która posiada siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz prowadzi we własnym imieniu i na własny rachunek, na podstawie zezwolenia właściwego państwowego organu nadzoru nad takim podmiotem, działalność polegającą na: przyjmowaniu depozytów lub innych wartości majątkowych powierzonych pod tytułem zwrotnym, udzielaniu kredytów, zawieraniu umów leasingu finansowego, udzielaniu gwarancji i poręczeń, obrocie na własny rachunek lub na rachunek klienta instrumentami rynku pieniężnego, dewizami, opcjami i terminowymi umowami na instrumenty finansowe typu futures, uczestniczeniu w emisji instrumentów finansowych i świadczeniu usług związanych z taką emisją, doradztwie dla przedsiębiorców w zakresie struktury kapitałowej, strategii przemysłowej oraz doradztwie dotyczącym łączenia się oraz nabywania przedsiębiorstw, pośrednictwie na rynku pieniężnym, zarządzaniu portfelem lub doradztwie inwestycyjnym, przechowywaniu instrumentów finansowych lub administrowaniu nimi, udostępnianiu skrytek sejfowych 1 Klient posiada następujących beneficjentów rzeczywistych: SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO Imię i nazwisko PESEL/data ur. Adres zamieszkania Obywatelstwo Rodzaj dokumentu tożsamości Data wydania dokumentu Numer i seria dokumentu Organ wydający SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO Imię i nazwisko PESEL/data ur. Adres zamieszkania Obywatelstwo Rodzaj dokumentu tożsamości Data wydania dokumentu Numer i seria dokumentu Organ wydający SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO Imię i nazwisko PESEL/data ur. Adres zamieszkania Obywatelstwo Rodzaj dokumentu tożsamości Data wydania dokumentu Numer i seria dokumentu Organ wydający SZCZEGÓŁOWE DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO Imię i nazwisko PESEL/data ur. Adres zamieszkania Obywatelstwo Rodzaj dokumentu tożsamości Data wydania dokumentu Numer i seria dokumentu Organ wydający Działając w imieniu i na rzecz Klienta zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. wskazanychwyżej beneficjentów rzeczywistych, że Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od Klienta danych osobowych i będzie przetwarzał dane osobowe beneficjentów rzeczywistych w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2014 r., poz. 455 z późn.zm.), a także, że takiemu beneficjentowi rzeczywistemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia. Data Pieczęć firmowa oraz podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli 2