Formularz wskazania/odwołania beneficjenta rzeczywistego

www.leggmason.pl
Fundusze Legg Mason
formularz wskazania/odwołania beneficjenta rzeczywistego
oświadczenie w zakresie status PEP
RODZAJ DYSPOZYCJI
Wskazanie beneficjenta
rzeczywistego 1
DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
Złożenie oświadczenia w zakresie statusu PEP 2
Dotyczy:
Odwołanie beneficjenta
rzeczywistego 1
LM Senior FIO
LM Parasol FIO
Imię
(imiona)
DANE UCZESTNIKA
Nazwisko
Imię
(imiona)
Obywatelstwo/a 6
Nazwisko/nazwa
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
PESEL 3/REGON
Seria i numer dokumentu tożsamości
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer
dokumentu tożsamości
Adres zameldowania/siedziba firmy
PESEL 3
ulica
Adres zameldowania
ulica
numer
kod
kod
lokal
miejscowość
-
Pełnomocnika
Reprezentanta
numer
miejscowość
-
Dotyczy:
LM Senior FIO
Przedstawiciela ustawowego
Nazwisko
Nazwisko
Obywatelstwo/a 6
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer
dokumentu tożsamości
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
LM Parasol Zagraniczny SFIO
Seria i numer dokumentu tożsamości
3
PESEL 3
Typ podmiotu 4: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą; 03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Adres zameldowania
ulica
numer
Adres zameldowania
ulica
miejscowość
-
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
Nazwisko
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer
dokumentu tożsamości
PESEL 3
Typ podmiotu 4: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą; 03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Adres zameldowania
numer
lokal
miejscowość
-
OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE STATUSU PEP
Posiadam status PEP
2
Źródło pochodzenia środków
miejscowość
1. Oświadczam, że niezwłocznie poinformuję Fundusz w przypadku istnienia lub zmiany
beneficjenta rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu
praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu dla transakcji dokonywanych przeze mnie,
a także każdorazowej zmiany danych takiej osoby.
2. W przypadku wskazania danych beneficjenta rzeczywistego oświadczam/oświadczamy,
że beneficjentem rzeczywistym Uczestnika jest powyższa/e osoba/y fizyczna/e oraz
zobowiązuję (zobowiązujemy) się do niezwłocznego poinformowania Funduszu / Funduszy
w formie pisemnej o jakichkolwiek zmianach w zakresie beneficjentów rzeczywistych.
3. Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania / nieposiadania statusu PEP
składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych
ze stanem faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do każdorazowej aktualizacji
oświadczenia w zakresie statusu PEP, w sytuacji gdy nastąpi zmiana stanu faktycznego.
4. Oświadczam, iż zostałam(łem) poinformowana(y) o tym, że:
1) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy
ul. Bielańskiej 12, 00-085 Warszawa,
2) dane osobowe zbierane są w celu:
a) spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia 27 maja 2004 roku
o funduszach inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi,
b) realizacji umowy o uczestnictwo w Funduszu,
c) wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych
osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych.
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 oraz art 69 ustawy
o funduszach inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi .
Imię
(imiona)
ulica
-
lokal
OŚWIADCZENIA
Pełnomocnika
Reprezentanta
numer
lokal
kod
kod
LM Parasol FIO
Imię
(imiona)
Imię
(imiona)
kod
lokal
DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
PESEL
LM Parasol Zagraniczny SFIO
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
Nie posiadam status u PEP 2
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ
ZLECENIE
Podpis Reprezentanta
/ Pełnomocnika /
Podpis Uczestnika / Reprezentanta / Pełnomocnika
Przedstawiciela ustawowego
5
WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL DYSTRYBUTORA
Data przyjęcia zlecenia
D D MM R R R R
Pieczęć Dystrybutora
Podpis i pieczęć imienna Pracownika Dystrybutora
PESEL / Identyfikator Pracownika Dystrybutora
Uwaga: Zlecenie złożone bezpośrednio Funduszowi należy wysłać na adres Funduszu: Legg Mason TFI S.A., Skrytka pocztowa 30, 02 -696 Warszawa 113. Wymagane jest wówczas, aby podpis złożony
na dyspozycji został poświadczony notarialnie. Dniem złożenia zlecenia jest dzień wpływu zlecenia do Funduszu lub data przyjęcia zlecenia przez Dystrybutora. Dyspozycja nie zostanie zrealizowana, jeśli
będzie zawierać dane błędne lub niekompletne.
Obowiązuje od 6 września 2016 r.
Objaśnienia:
1
2
3
4
5
6
w przypadku istnienia więcej niż dwóch beneficjentów rzeczywistych należy wypełnić kolejny
formularz/formularze. Beneficjentem rzeczywistym jest:
a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę
nad Klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu, której przeprowadzana jest
transakcja lub prowadzona jest działalność,
b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają
prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w tej osobie prawnej,
w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery
wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa
Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi
finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa
równoważnego - w przypadku osób prawnych,
c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę, nad co najmniej 25 % majątku
- w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz
rozdzielanie
takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których
mowa w art. 69 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami
finansowymi
PEP: Zgodnie z definicją określoną w art. 2 ust. 1f pkt a ustawy o przeciwdziałaniu praniu
pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu status PEP posiadają osoby zajmujące eksponowane
stanowiska polityczne, przez co rozumie się osoby fizyczne:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków
parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów
sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów
nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków
centralnych, ambasadorów, chargés d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków
organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub
sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek
określonych w tych przepisach,
b) małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby
pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy
zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi
uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób,
- mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
lub data urodzenia w przypadku osób nieposiadających PESEL
niewypełnienie pola jest traktowane jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”
wypełniają osoby składające oświadczenie w zakresie statusu PEP, możliwe źródła pochodzenia
środków: umowa o pracę, wolny zawód, działalność gosp./udział w przedsiębiorstwie, emerytura
lub renta, spadek lub darowizna, kredyt, dochody z majątku, inne
prosimy podać jeśli inne niż polskie. W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa
prosimy wymienić wszystkie posiadane, w tym polskie (jeśli dotyczy)