świadectwo działalności na podstawie rozporządzenia (we) nr 561

ŚWIADECTWO DZIAŁALNOŚCI NA PODSTAWIE
ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 561/2006
LUB
UMOWY EUROPEJSKIEJ DOTYCZĄCEJ PRACY ZAŁÓG POJAZDÓW
WYKONUJĄCYCH MIĘDZYNARODOWE PRZEWOZY DROGOWE (AETR) (*)
NaleŜy wypełnić na komputerze i podpisać przed rozpoczęciem podróŜy
NaleŜy przechowywać wraz z oryginalnymi kartami tachograficznymi zgodnie z odpowiednimi
wymogami
Sfałszowanie świadectwa stanowi naruszenie przepisów
1. Nazwa przedsiębiorstwa: 24travels.com Sp. z o.o.
2. Ulica i nr, kod pocztowy, miejscowość, państwo: 547, 201, 31, 36
3. Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): +48 033 829 86 93
4. Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): +48 033 829 86 85
5. Adres e-mail: [email protected]
Ja, niŜej podpisany
6. Imię i nazwisko: Katarzyna Sałek
7. Stanowisko w przedsiębiorstwie: Dyspozytor ds. transportu
oświadczam, Ŝe kierowca
8. Imię i nazwisko: Rzechonek Tymoteusz
9. Data urodzenia: 28.05.1983
10. Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego lub paszportu: AAO670182
w okresie
11. od (godzina-dzień-miesiąc-rok) 01:30-16-04-2010
12. do (godzina-dzień-miesiąc-rok) 13:30-24-04-2010
13.
przebywał na zwolnieniu chorobowym (**)
14.
przebywał na urlopie wypoczynkowym (**)
15.
prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006
lub AETR (**)
16. W imieniu przedsiębiorstwa, miejscowość Bielsko-Biała data 21.04.2010
podpis _______________
17. Ja, jako kierowca, potwierdzam, Ŝe w wyŜej wymienionym okresie nie prowadziłem
pojazdu wchodzącego w zakres stosowania (WE) nr 561/2006 lub AETR.
18. Miejscowość Bielsko-Biała data 21.04.2010 Podpis kierowcy _______________
(*) Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na
stronie internetowej ec.europa.eu.
(**) MoŜna wybrać tylko jedną z rubryk 13, 14 i 15.