Nazwa, adres Wykonawcy /piecz^^ O^wiadczenie o braku podstaw

Znak sprawy: ^ BG -FK-3323- 01/12
Zafgcznik Nr 3 do SIWZ
.........................................................................
Nazwa, adres Wykonawcy /piecz ^^
O^wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia z post ^powania w okoliczno^ciach
okre^ lonych w art. 24 ust. 1 ustawy
Przyst ^ puj ^c do post ^ powania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie „przetargu nieograniczonego” , którego przedmiotem jest sporz ^dzenia projektu
scalenia gruntów wsi Okó ^ gmina Ba^tów , powiat ostrowiecki, woj. ^wi ^tokrzyskie.
Ja/My (imi ^ i nazwisko)
jako upowa ^niony/upowa ^ nieni przedstawiciel/przedstawiciele*
Wykonawcy
o ^wiadczam/o^wiadczamy, ^ e nie podlegamy wykluczeniu z post ^ powania o udzielenie
zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy, zgodnie z którym z post ^ powania
o udzielenie zamówienia wyklucza si ^ :
1) wykonawców, którzy wyrz ^ dzili szkod ^, nie wykonuj ^c zamówienia lub wykonuj ^c je
nienale ^ycie, je^ eli szkoda ta zosta ^a stwierdzona orzeczeniem s ^ du, które
uprawomocni ^o si ^ w okresie 3 lat przed wszcz ^ ciem post ^ powania;
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidacj ^ lub których upad ^o^^
og^oszono, z wyj ^tkiem wykonawców, którzy po og^oszeniu upad^o ^ci zawarli uk^ad
zatwierdzony prawomocnym postanowieniem s ^du, je^ eli uk^ad nie przewiduje
zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj ^ maj ^tku upad ^ego;
3) wykonawców, którzy zalegaj ^ z uiszczeniem podatków, op ^at lub sk^adek na
ubezpieczenia spo^eczne lub zdrowotne, z wyj ^tkiem przypadków gdy uzyskali oni
przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, roz ^o^ enie na raty zaleg^ych p^atno^ci lub
wstrzymanie w ca ^o^ci wykonania decyzji w ^a ^ciwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przest ^ pstwo pope^nione w zwi ^zku
z post^ powaniem o udzielenie zamówienia, przest ^ pstwo przeciwko prawom osób
wykonuj ^cych prac ^ zarobkow ^, przest^ pstwo przeciwko ^ rodowisku, przest ^ pstwo
przekupstwa, przest ^ pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przest ^ pstwo
pope^ nione w celu osi ^gni ^cia korzy^ci maj ^tkowych, a tak^ e za przest ^ pstwo skarbowe
lub przest ^ pstwo udzia ^u w zorganizowanej grupie albo zwi ^zku maj ^ cych na celu
pope^nienie przest ^ pstwa lub przest ^ pstwa skarbowego;
5) spó^ki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przest ^ pstwo pope^nione
w zwi ^ zku z post ^ powaniem o udzielenie zamówienia, przest ^ pstwo przeciwko prawom
osób wykonuj ^cych prac ^ zarobkow^, przest ^ pstwo przeciwko ^ rodowisku,
przest ^ pstwo przekupstwa, przest ^ pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne
przest^ pstwo pope^nione w celu osi ^gni ^ cia korzy^ci maj ^tkowych, a tak ^ e za
1
`Niepotrzebne skre ^ li ^
przest ^ pstwo skarbowe lub przest^ pstwo udzia^u w zorganizowanej grupie albo zwi ^zku
maj ^cych na celu pope ^nienie przest ^ pstwa lub przest ^ pstwa skarbowego;
6) spó^ki partnerskie, których partnera lub cz^onka zarz ^du prawomocnie skazano za
przest^ pstwo pope^nione w zwi ^zku z post^ powaniem o udzielenie zamówienia,
przest ^ pstwo przeciwko prawom osób wykonuj ^cych prac ^ zarobkow^, przest^ pstwo
przeciwko ^ rodowisku, przest ^ pstwo przekupstwa, przest ^ pstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przest ^ pstwo pope^nione w celu osi ^gni ^ cia korzy^ci
maj ^tkowych, a tak^ e za przest ^ pstwo skarbowe lub przest^ pstwo udzia^u
w zorganizowanej grupie albo zwi ^zku maj ^ cych na celu pope ^nienie przest ^ pstwa lub
przest^ pstwa skarbowego;
7) spó^ ki komandytowe oraz spó ^ki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza
prawomocnie skazano za przest ^ pstwo pope ^nione w zwi ^zku z post ^ powaniem
o udzielenie zamówienia, przest ^ pstwo przeciwko prawom osób wykonuj ^cych prac ^
zarobkow^, przest ^ pstwo przeciwko ^ rodowisku, przest ^ pstwo przekupstwa,
przest^ pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przest ^ pstwo pope^nione
w celu osi ^gni ^ cia korzy^ci maj ^tkowych, a tak^ e za przest ^ pstwo skarbowe lub
przest ^ pstwo udzia ^u w zorganizowanej grupie albo zwi ^zku maj ^cych na celu
pope^nienie przest ^ pstwa lub przest ^ pstwa skarbowego;
8) osoby prawne, których urz ^ duj ^ cego cz^onka organu zarz ^dzaj ^cego prawomocnie
skazano za przest ^ pstwo pope^nione w zwi ^zku z post ^ powaniem o udzielenie
zamówienia, przest ^ pstwo przeciwko prawom osób wykonuj ^cych prac ^ zarobkow ^,
przest^ pstwo przeciwko ^ rodowisku, przest ^ pstwo przekupstwa, przest ^ pstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przest ^ pstwo pope^nione w celu
osi ^gni ^cia korzy^ci maj ^tkowych, a tak ^e za przest ^ pstwo skarbowe lub przest ^ pstwo
udzia^u w zorganizowanej grupie albo zwi ^zku maj ^cych na celu pope ^nienie
przest^ pstwa lub przest ^ pstwa skarbowego;
9) podmioty zbiorowe, wobec których s ^ d orzek^ zakaz ubiegania si ^ o zamówienia na
podstawie przepisów o odpowiedzialno ^ci podmiotów zbiorowych za czyny zabronione
pod gro ^ b ^ kary.
...........................................
Miejscowo ^^, data
......................................................
Podpis/y osoby/osób upowa ^ nionej/ych
do reprezentowania wykonawcy
2