Załącznik nr 1 do ogłoszenia Muzeum Okręgowe Pl. Dr J. Metziga

F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
k
lic
Za cznik nr 1 do og oszenia
…………………..dnia ……………….….2010
roku
…………………………..
Piecz Wykonawcy
Muzeum Okr gowe
Pl. Dr J. Metziga 17
64 – 100 Leszno
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIA U W PRZETARGU
ORGANICZONYM
________________________________________________________________
Odpowiadaj c na publiczne og oszenie o zamówieniu, które ukaza o si w Biuletynie
Zamówie Publicznych w dniu 05 maja 2010 roku nr: 109315-2010, sk adam wniosek o
dopuszczenie do udzia u w post powaniu o zamówienie publiczne prowadzone w trybie
przetargu ograniczonego pn.: „Przygotowanie i wydanie drukiem albumu pod roboczym
tytu em „Malarstwo polskie ze zbiorów Muzeum Okr gowego w Lesznie”.
W celu potwierdzenia warunków udzia u w post powaniu do wniosku przedk adamy
nast puj ce o wiadczenia i dokumenty:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
wiadczenie o spe nieniu warunków udzia u w post powaniu i braku podstaw do
wykluczenia z post powania (za cznik nr 1 do wniosku),
Dokumenty potwierdzaj ce posiadanie uprawnie / pe nomocnictw osób sk adaj cych
wniosek o dopuszczenie do udzia u w post powaniu, o ile wynika to z przedstawionych
dokumentów rejestrowych,
Aktualny odpis z w ciwego rejestru, je eli odr bne przepisy wymagaj wpisu do rejestru,
w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2ustawy,
wystawiony nie wcze niej ni 6 miesi cy przed up ywem terminu sk adania wniosków o
dopuszczenie do udzia u w post powaniu. W przypadku osób fizycznych wymagane
wiadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 zawarte jest w tre ci o wiadczenia
wymienionego w pkt 1 przedmiotowego wniosku.
Pozycje wydawnicze o to samym charakterze z przedmiotem zamówienia oraz do czone
do nich referencje (za cznik nr 2 do wniosku),
Je eli wykonawca ma siedzib lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, zamiast dokumentów, o których mowa w pkt 3 sk ada dokument lub dokumenty
wystawione w kraju, w którym ma siedzib lub miejsce zamieszkania potwierdzaj ce
odpowiednio , e: nie otwarto jego likwidacji ani nie og oszono upad ci - wystawiony
nie wcze niej ni 6 miesi cy przed up ywem terminu sk adania wniosków o dopuszczenie
do udzia u w post powaniu o udzielenie zamówienia albo sk adania ofert.
W przypadku, kiedy wniosek o dopuszczenie do udzia u w post powaniu sk adaj
wykonawcy wspólnie ubiegaj cy si o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spó ka
cywilna), musi on spe ni nast puj ce warunki:
1
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
k
lic
a) Wniosek o dopuszczenie do udzia u w post powaniu winien by podpisany przez
ustanowionego pe nomocnika do reprezentowania w post powaniu lub do
reprezentowania w post powaniu i zawarciu umowy,
b) Stosowne pe nomocnictwo/ upowa nienie wymaga podpisu prawnie upowa nionych
przedstawicieli ka dego z wykonawców wyst puj cych wspólnie – nale y za czy do
wniosku o dopuszczenie do udzia u w post powaniu.
7. Postanowienia dotycz ce sk adanych dokumentów:
a) Dokumenty w niniejszym post powaniu mog by sk adane w oryginale lub kopii
po wiadczonej za zgodno z orygina em przez Wykonawc lub osob / osoby
uprawnione do podpisania oferty z dopiskiem „za zgodno z orygina em”.
b) W przypadku wykonawców wspólnie ubiegaj cych si o udzielenie zamówienia oraz
w przypadku podmiotów, o których mowa w pkt 6, kopie dokumentów dotycz cych
ka dego z tych podmiotów winny by podpisane za zgodno z orygina em przez te
podmioty,
c) Wniosek, sk adane dokumenty oraz o wiadczenia podpisane przez upowa nionego
przedstawiciela Wykonawcy wymagaj za czenia w ciwego pe nomocnictwa lub
umocowania prawnego,
d) Dokumenty sporz dzone w j zyku obcym s sk adane wraz z t umaczeniem na j zyk
polski,
e) Zamawiaj cy mo e da przedstawienia orygina u lub notarialnie po wiadczonej
kopii dokumentu wy cznie wtedy, gdy z ona przez Wykonawc kopia dokumentu
jest nieczytelna lub budzi w tpliwo , co do jej prawdziwo ci,
f) Wype niony wniosek nale y z
w zamkni tym opakowaniu w siedzibie
Zamawiaj cego w miejscu i terminie wskazanym w og oszeniu,
g) Opakowanie wierzchnie winno by opatrzone nazw i adresem Wykonawcy wraz z
adnotacj : Wniosek o dopuszczenie do udzia u w przetargu ograniczonym na:
„Przygotowanie i wydanie drukiem albumu pod roboczym tytu em: Malarstwo
polskie ze zbiorów Muzeum Okr gowego w Lesznie”.
………………………………
Podpis wykonawcy
Za czniki:
1.
wiadczenie o spe nieniu warunków udzia u w post powaniu i braku podstaw do wykluczenia z
post powania
2. Pozycje wydawnicze o to samym charakterze z przedmiotem zamówienia oraz do czone do
nich referencje
2
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
k
lic
Za cznik nr 1 do wniosku
.................................................................
(piecz
Wykonawcy)
WIADCZENIE
O SPE NIANIU WARUNKÓW UDZIA U W POST POWANIU
ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POST POWANIA
________________________________________________________________
Zgodnie z art. 24 ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówie
publicznych (Dz. U. z 2007r Nr 223, poz. 1655 ze zm.) dzia aj c w imieniu firmy:
……………………………………………..…………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(piecz
Wykonawcy)
w zwi zku z udzia em w post powaniu o udzielenie zamówienia publicznego
przeprowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na.: „Przygotowanie i wydanie
drukiem albumu pod roboczym tytu em „Malarstwo polskie ze zbiorów Muzeum
Okr gowego w Lesznie” o wiadczam/y, e firma:
……………………………………………..…………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(piecz
Wykonawcy)
spe nia warunki okre lone w art.22 ust. 1 ustawy Prawo zamówie publicznych tj.:
1.
2.
3.
4.
posiada uprawnienia do wykonywania okre lonej dzia alno ci lub czynno ci, je eli przepisy
prawa nak adaj obowi zek ich posiadania;
posiada wiedz i do wiadczenie, zapewniaj ce prawid owe zrealizowanie zamówienia;
dysponuje odpowiednim potencja em technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia;
znajduje si w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniaj cej prawid owe zrealizowanie
przedmiotu zamówienia.
3
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
k
lic
oraz nie podlega indywidualnie lub razem z wykonawcami wspólnie ubiegaj cymi si o
udzielenie zamówienia wykluczeniu z post powania o udzielenie zamówienia publicznego na
podstawie przepisów art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówie publicznych, które stanowi :
Art. 24. 1. Z post powania o udzielenie zamówienia wyklucza si :
1. wykonawców, którzy wyrz dzili szkod , nie wykonuj c zamówienia lub wykonuj c je
nienale ycie, je eli szkoda ta zosta a stwierdzona orzeczeniem s du, które uprawomocni o si
w okresie 3 lat przed wszcz ciem post powania;
2. wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidacj lub których upad
og oszono, z
wyj tkiem wykonawców, którzy po og oszeniu upad ci zawarli uk ad zatwierdzony
prawomocnym postanowieniem s du, je eli uk ad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli
przez likwidacj maj tku upad ego;
3. wykonawców, którzy zalegaj z uiszczeniem podatków, op at lub sk adek na ubezpieczenia
spo eczne lub zdrowotne, z wyj tkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem
zwolnienie, odroczenie, roz enie na raty zaleg ych p atno ci lub wstrzymanie w ca ci
wykonania decyzji w ciwego organu;
4. osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przest pstwo pope nione w zwi zku z
post powaniem o udzielenie zamówienia, przest pstwo przeciwko prawom osób
wykonuj cych prac zarobkow , przest pstwo przeciwko rodowisku, przest pstwo
przekupstwa, przest pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przest pstwo
pope nione w celu osi gni cia korzy ci maj tkowych, a tak e za przest pstwo skarbowe lub
przest pstwo udzia u w zorganizowanej grupie albo zwi zku maj cych na celu pope nienie
przest pstwa lub przest pstwa skarbowego;
5. spó ki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przest pstwo pope nione w zwi zku
z post powaniem o udzielenie zamówienia, przest pstwo przeciwko prawom osób
wykonuj cych prac zarobkow , przest pstwo przeciwko rodowisku, przest pstwo
przekupstwa, przest pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przest pstwo
pope nione w celu osi gni cia korzy ci maj tkowych, a tak e za przest pstwo skarbowe lub
przest pstwo udzia u w zorganizowanej grupie albo zwi zku maj cych na celu pope nienie
przest pstwa lub przest pstwa skarbowego;
6. spó ki partnerskie, których partnera lub cz onka zarz du prawomocnie skazano za
przest pstwo pope nione w zwi zku z post powaniem o udzielenie zamówienia, przest pstwo
przeciwko prawom osób wykonuj cych prac zarobkow , przest pstwo przeciwko
rodowisku, przest pstwo przekupstwa, przest pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub
inne przest pstwo pope nione w celu osi gni cia korzy ci maj tkowych, a tak e za
przest pstwo skarbowe lub przest pstwo udzia u w zorganizowanej grupie albo zwi zku
maj cych na celu pope nienie przest pstwa lub przest pstwa skarbowego;
7. spó ki komandytowe oraz spó ki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza
prawomocnie skazano za przest pstwo pope nione w zwi zku z post powaniem o udzielenie
zamówienia, przest pstwo przeciwko prawom osób wykonuj cych prac zarobkow ,
przest pstwo przeciwko rodowisku, przest pstwo przekupstwa, przest pstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu lub inne przest pstwo pope nione w celu osi gni cia korzy ci
maj tkowych, a tak e za przest pstwo skarbowe lub przest pstwo udzia u w zorganizowanej
grupie albo zwi zku maj cych na celu pope nienie przest pstwa lub przest pstwa skarbowego;
8. osoby prawne, których urz duj cego cz onka organu zarz dzaj cego prawomocnie skazano za
przest pstwo pope nione w zwi zku z post powaniem o udzielenie zamówienia, przest pstwo
przeciwko prawom osób wykonuj cych prac zarobkow , przest pstwo przeciwko
rodowisku, przest pstwo przekupstwa, przest pstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub
inne przest pstwo pope nione w celu osi gni cia korzy ci maj tkowych, a tak e za
przest pstwo skarbowe lub przest pstwo udzia u w zorganizowanej grupie albo zwi zku
maj cych na celu pope nienie przest pstwa lub przest pstwa skarbowego;
4
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
k
lic
9. podmioty zbiorowe, wobec których s d orzek zakaz ubiegania si o zamówienia na podstawie
przepisów o odpowiedzialno ci podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod gro
kary.
2. Z post powania o udzielenie zamówienia wyklucza si równie wykonawców, którzy:
1.
2.
3.
4.
wykonywali bezpo rednio czynno ci zwi zane z przygotowaniem prowadzonego
post powania lub pos ugiwali si w celu sporz dzenia oferty osobami uczestnicz cymi w
dokonywaniu tych czynno ci, chyba e udzia tych wykonawców w post powaniu nie utrudni
uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje si do wykonawców, którym udziela si
zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt. 2 lub art. 67 ust. 1 pkt. 1 i 2;
nie wnie li wadium do up ywu terminu sk adania ofert, na przed ony okres zwi zania ofert
lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili si na przed enie okresu
zwi zania ofert ;
yli nieprawdziwe informacje maj ce wp yw lub mog ce mie wp yw na wynik
prowadzonego post powania;
nie wykazali spe niania warunków udzia u w post powaniu.
3. Zamawiaj cy zawiadamia równocze nie wykonawców, którzy zostali wykluczeni z post powania o
udzielenie zamówienia, podaj c uzasadnienie faktyczne i prawne, z zastrze eniem art. 92 ust. 1 pkt.
3.
4. Ofert wykonawcy wykluczonego uznaje si za odrzucon .
.............................dnia, .................2010r.
............................................................
/podpis i piecz tka osoby upowa nionej
do reprezentowania wykonawcy/
5
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N
y
bu
to
k
lic
Za cznik nr 2 do wniosku
Przyst puj c do przetargu ograniczonego na: „Przygotowanie i wydanie drukiem albumu
pod roboczym tytu em „Malarstwo polskie ze zbiorów Muzeum Okr gowego w
Lesznie”, przedk adam/my informacj o dotychczas wykonanych us ugach:
Lp.
Przedmiot wykonanej
us ugi – tytu albumu/
ksi ki
Warto
zamówienia
(brutto)
Data
wykonania
odbiorca
us ugi/
Wydawca
Do niniejszego wykazu nale y przed
dokumenty potwierdzaj ce, e us ugi wymienione
w wykazie zosta y wykonane nale ycie. Ponadto nale y przed
wraz z wnioskiem co
najmniej 3 pozycje wydawnicze o to samym charakterze z przedmiotem zamówienia (do
zwrotu po dokonaniu oceny).
.............................dnia, .................2010r.
….............................................................
/podpis i piecz tka osoby upowa nionej
do reprezentowania wykonawcy/
6
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O
W
!
PD
O
W
!
PD
c u -tr a c k
.c