Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika

Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2011 • Volume 47 • Number 3 • 285-290
Praca oryginalna • Original Article
Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej
jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy
u dzieci i młodzieży
Usefulness of glycated hemoglobin determination as an index of
metabolic adjustment diabetic in children and teenagers
Bożena Echolc1, Przemysława Jarosz-Chobot2, Bogdan Mazur1
1
Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii ŚUM w Zabrzu, 2Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej ŚUM w Katowicach
Streszczenie
Cel pracy: Ocena wartości diagnostycznej hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego na podstawie
analizy wyników wykonanych u dzieci i młodzieży leczonych na przełomie lat 2001-2006.
Materiał i Metody: Badaniami objęto grupę 349 pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych na oddziale i w poradni diabetologicznej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach w latach 2001-2006. Wśród chorych znajdowało się
165 dziewczynek i 184 chłopców. Średni wiek pacjentów w chwili zachorowania wynosił 7,89 ± 3,70 lata, średni czas trwania
choroby 3,35 ± 2,71 lat, Poziom glikowanej hemoglobiny we krwi pacjentów oznaczano z wykorzystaniem jonowymiennej
wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej (HPLC) w aparacie firmy BioRad.
Wyniki: Wykazano, że średnie stężenie HbA1c u dzieci chorych na cukrzycę leczonych w Górnośląskim Centrum Dziecka i Matki na przestrzeni lat 2001-2006 wynosiło 7,38% Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej dla pierwszego badania wynosiło
8,78% i było istotnie statystycznie wyższe niż w kolejnych oznaczeniach, p<0,05. W drugim badaniu stężenie hemoglobiny obniżyło się do 6,93%. W kolejnych badaniach stężenia HbA1c utrzymywały się w granicach od 6,87% do 7,76%. Z tego 15,87%
pacjentów uzyskało stężenia HbA1c poniżej 6,1 %, 38,35% mieściło się w przedziale od 6,11 do 7,0, a 25,96% w granicach od
7,1% do 8,0%. U 19,82% pacjentów uzyskano wyniki powyżej 8,1%.. W grupie dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji
i podskórnego wlewu insuliny średnie stężenia HbA1c nie wykazywały istotnych różnic.
Wnioski: Oznaczanie stężenia HbA1c jest bardzo ważnym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy oceniającym
skuteczność leczenia na początku choroby. Regularne oznaczanie stężenia HbA1c umożliwia wykrycie w odpowiednim momencie odstępstwa od wyznaczonych celów leczenia.
Summary
Aim: The determination of diagnostic value of glycated hemoglobin as an indicator of metabolic control which it based on the
results of analysis performed in children and teenagers treated at the turn of 2001-2006.
Materials and methods: The study involved 349 patients with type 1 diabetes treated at diabetic department and out-patient of
Upper Silesia Health Center for Children and Mother in Katowice in the years 2001-2006. The group consisted of 165 girls and
184 boys. The average age of patients at the beginning of illness was 7.89 ± 3.70 years and the average age of diabetes duration was 3.35 ± 2.71 years. A level of glycated hemoglobin in patient’s blood was determined by means of high performance
liquid chromatography with a BioRad analyzer.
Results: It was proved that the average HbA1c level in diabetic children treated in Upper Silesia Health Center for Children and
Mother in Katowice in the years 2001- 2006 was 7.38% ± 0.43%. The study showed that mean level of glycated hemoglobin for
the first examination was 8.78% ± 2.71% and was significantly higher than in consecutive tests, p<0,000015. In the second assay,
hemoglobin level decreased to 6.93% ± 1.14%. In the further studies HbA1c levels remained in the range from 6.87% ± 1.08% to
7.76% ± 1.52%. Therefore 15,87% of patients obtained the HbA1c levels below 6.1 %, 38,35% of patients ranged from 6,11% to
7,0%, and 25,96% of patients remained on the level from 7.1% to 8.0%. 19.82% of patients obtained the results above 8.1%.
In the group of children treated with multiple injections and subcutaneous insulin infusion HbA1c the levels did not show any
significant differences.
Conclusions: Determination of HbA1c is a very important index of metabolic adjustment evaluating the effectiveness of treatment
at the beginning of illness. Regular determination of HbA1c level enables to detect deviations from the outlined treatment aims.
285
Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży
Słowa kluczowe:hemoglobina glikowana, poziom cukru, dzieci i młodzież
Key words:glycated hemoglobin, glucose level, children
Wstęp
Określenie cukrzyca (diabetes mellitus) odnosi się do licznej
grupy chorób i zaburzeń metabolicznych o odrębnej etiologii, które charakteryzują się patologiczną hiperglikemią
[23]. Według ostatnich ocen Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO) na cukrzycę choruje na świecie 135 milionów ludzi, przy czym w Europie i Ameryce Północnej chorzy na
cukrzycę typu 1 stanowią 3-10% ogółu osób z cukrzycą [7,
18]. Zbyt późne rozpoznanie cukrzycy, jak również niewłaściwe leczenie są odpowiedzialne za rozwój przewlekłych
powikłań tej choroby o charakterze neuropatii, mikro- i makroangiopatii. Badania Diabetes Control and Complications
Trials (DCCT) przeprowadzone u chorych na cukrzycę typu
1 oraz badania Kumamoto Study i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) przeprowadzone u chorych
na cukrzycę typu 2 wykazały jednoznacznie, iż osiągnięcie
stanu normoglikemii i uzyskanie optymalnego wyrównania
metabolicznego istotnie ogranicza występowanie najbardziej swoistych dla cukrzycy powikłań o charakterze mikroangiopatii. Jednym z parametrów oceniających wyrównanie
metaboliczne cukrzycy jest hemoglobina glikowana. Główną ludzką hemoglobiną jest HbA (α2β2) stanowiąca od 90%
do 95% ogólnej hemoglobiny zgromadzonej w erytrocytach
zdrowych dorosłych i dzieci powyżej 6 miesiąca życia [11, 5,
6]. Dalsze badania wykazały obecność w hemolizatach krwi
frakcji HbA1c obdarzonej ładunkiem ujemnym mniejszym od
ładunku hemoglobiny HbA [5]. Trivelli i wsp. przy pomocy
chromatografii jonowymiennej rozdzielili HbA1 na cztery
podfrakcje HbAla1, HbAla2, HbA1b oraz HbA1c [26]. Odkrycie, że stężenie glukozy we krwi wpływa na odsetek frakcji
hemoglobiny glikowanej, umożliwiło wprowadzenie do praktyki bardzo ważnego miernika oceniającego skuteczność leczenia cukrzycy w dłuższym przedziale czasu. Szczególne
znaczenie tego miernika polega przede wszystkim na tym,
że krwinka czerwona żyje 120 dni i jej zawartość, czyli hemoglobina, taki okres czasu przebywa w układzie krwionośnym. Przez cały ten czas działa na nią zwiększone stężenie
glukozy. Mierząc stężenie glikowanej hemoglobiny we krwi,
można stwierdzić, jakie było średnie lub przeciętne stężenie
glukozy w ciągu ostatnich 3 miesięcy [26, 10]. Pomiar stężenia HbA1c pozwala retrospektywnie ocenić przebieg glikemii
w cukrzycy i związaną z tym efektywność procesu leczenia.
Dlatego też każdy chory z cukrzycą typu 1 powinien co najmniej 4 razy w roku dokonywać oznaczeń stężenia hemoglobiny glikowanej. U osób z cukrzycą typu 2 o stabilnym
przebiegu choroby wystarczy oznaczenie HbA1c dwa razy
w roku [23, 8].
Celem pracy była ocena wartości diagnostycznej hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego
na podstawie analizy wyników wykonanych u dzieci i młodzieży leczonych na przełomie lat 2001-2006 w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach.
286
Materiał i Metody
Badaniami objęto grupę 349 pacjentów z cukrzycą typu 1
leczonych w oddziale i w poradni diabetologicznej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
w latach 2001-2006. Wśród chorych znajdowało się 165
dziewczynek i 184 chłopców. Średni wiek pacjentów w chwili
zachorowania wynosił 7,89 lata, średni czas trwania choroby 3,35 lat. U wszystkich występowała zależność od egzogennej insuliny. 215 pacjentów było leczonych wielokrotnymi
wstrzyknięciami insuliny, a 134 leczonych metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii. Poziom glikowanej hemoglobiny we krwi pacjentów oznaczano z wykorzystaniem jonowymiennej wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej
(HPLC) w aparacie firmy BioRad. Metoda jonowymiennej
HPLC polegała na rozdziale frakcji hemoglobiny w oparciu
o ładunek cząsteczek z zastosowaniem kationowych żywic jonowymiennych. Związanie wolnych grup aminowych
z cząsteczkami glukozy powodowało, że glikohemoglobina
miała w środowisku kolumny chromatograficznej mniejszy
ładunek ujemny od HbA. Przed wstawieniem próbek z krwią
do analizatora, krew pacjenta poddano obróbce polegającej
na hemolizie krwinek i usunięciu zasady Schiffa. W tym celu
pobierano krew pełną do probówek próżniowych zawierających EDTA lub do systemu kapilarnego firmy BioRad (heparynizowaną kapilarę o pojemności 0,05 ml zawierającą krew
włośniczkową umieszczano w probówce z 1,0 ml odczynnika hemolizującego i dokładnie mieszano). Krew pełną żylną
pobraną na EDTA rozcieńczano w stosunku 1:200 odczynnikiem hemolizującym (0,05 ml krwi pełnej żylnej i 1,0 ml odczynnika hemolizującego). Hemolizat mieszano na mieszalniku typu vortex i pozostawiano w temperaturze pokojowej
na 10 minut, ale nie dłużej niż 1 godzinę. W aparacie rozcieńczone próbki automatycznie wstrzykiwane były do kolumny
z żywicą jonowymienną. Związana z kationitem hemoglobina ulegała rozdziałowi w kolumnie, a następnie była z niej
eluowana w gradiencie buforu o wzrastającej sile jonowej.
Gradient buforu był tworzony przez system dwóch dwutłokowych pomp. Wyeluowana hemoglobina przepływała przez
kapilarną kuwetę kolorymetru gdzie następował odczyt zmian
absorbancji przy długości fali 415 nm. Zmiany tła korygowane były przy długości fali 690 nm. Uzyskane wyniki podawano w procentach glikowanej hemoglobiny we krwi badanych
pacjentów. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej.
W Po określeniu rozkładu testem Kołmogorowa-Smirnowa
dla prób o rozkładzie normalnym zastosowano test t-Studenta
lub analizę wariancji z klasyfikacją pojedynczą (ANOVA)
oraz jako analizę post-hoc test RIR-Tukeya. Dla pozostałych
prób zastosowano test U Manna-Whitneya. Jako znamienny
statystycznie przyjęto poziom istotności p<0,05.
Wyniki
Hemoglobina glikowana oznaczana była średnio u każdego
B. Echolc, P. Jarosz-Chobot i B. Mazur
dziecka, co 3,23 miesiące. Wykazano, że średnie stężenie HbA1c dla dzieci chorych na cukrzycę wynosiło 7,38%.
Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej dla pierwszego
badania wynosiło 8,78% i było istotnie statystycznie wyższe
niż w kolejnych oznaczeniach, p<0,05. W drugim badaniu
stężenie hemoglobiny obniżyło się do 6,93%. W kolejnych
badaniach stężenia HbA1c utrzymywały się w granicach od
6,87% do 7,76% (ryc. 1). Z tego 15,87% pacjentów uzyskało stężenia HbA1c poniżej 6,1%, 38,35% mieściło się
w przedziale od 6,11 do 7,0 a 25,96% w granicach od 7,1%
do 8,0%. U 19,82% pacjentów uzyskano wyniki powyżej
8,1% (ryc. 2). Ponieważ w badaniach uczestniczyły dzieci w szerokim przedziale wiekowym analizowano wartości
stężeń HbA1c w następujących grupach wiekowych do 6
roku życia, od 7 do 10 lat, od 11 do 14 lat i od 15 do18 lat.
Z badań wynika, że średnie stężenia HbA1c w poszczególnych grupach wiekowych nie wykazywały istotnych różnic.
Średnie stężenie HbA1c wahało się w granicach od 7,26%
w grupie dzieci do 6 roku życia, do 7,46% w grupie dzieci od
15 do 18 lat (ryc. 3). Podjęto również próbę oceny stężenia
HbA1c jako wskaźnika wyrównania metabolicznego w zależności od stosowanej metody leczenia. W grupie dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji i podskórnego wlewu
insuliny średnie stężenia HbA1c nie wykazywały istotnych różnic. W pierwszej z omawianych metod leczenia średnie stężenie HbA1c wynosiło 7,35%±3,26% a w drugiej 7,34±1,63%.
Średni wiek dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji
wynosił 12,2±3,09% lat i był istotnie wyższy, (p<0,05) niż
wiek dzieci leczonych podskórnymi wlewami insuliny. Średni czas trwania choroby dzieci leczonych wielokrotnymi iniekcjami wynosił 3,26±3,09 lata i różnił się istotnie od czasu
trwania choroby dzieci leczonych podskórnym wlewem insuliny, który wynosił 3,45±2,87 lata. W badaniach własnych
wykazano u pacjentów leczonych metodą wielokrotnych
iniekcji, że średnie stężenie HbA1c wynosiło 8,51% i było
statystycznie istotnie wyższe niż w kolejnych oznaczeniach
(p<0.05). W drugim badaniu stężenie HbA1c obniżyło się do
6,94%, a następnie utrzymywało się w granicach od 6,85%
do 7,84% (tab. I). U pacjentów leczonych wielokrotnymi iniekcjami stężenie HbA1c poniżej 6,1% stwierdzono u 15,86%
Rycina 1.
Średnie stężenia HbA1c w kolejnych badaniach
Rycina 2.
Procentowe ilości wyników dla poszczególnych stężeń HbA1c.
Rycina 3.
Średnie stężenia HbA1c w badanych grupach wiekowych.
Tabela I.
Średnie i odchylenia standardowe stężenia HbA1c pacjentów leczonych metodą wielokrotnych iniekcji.
Numer badania
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Średnie stężenie HbA1c, [%]
8,51
6,94
6,85
7,10
7,06
7,20
7,27
7,32
7,36
7,45
SD ±
2,88
1,42
1,45
1,31
1,45
1,53
1,49
1,57
1,45
1,52
Numer badania
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Średnie stężenie HbA1c, [%]
7,48
7,40
7,45
7,56
7,82
7,76
7,84
7,47
7,49
7,23
SD ±
1,37
1,65
1,47
1,54
1,70
1,85
1,59
1,58
2,27
2,87
287
Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży
badanych, poniżej 7,0% u 21,99% pacjentów. U 26,46% pacjentów poziom HbA1c utrzymywał się w granicach od 7,1%
do 8,0%, a u 19,40% poziom HbA1c osiągał wartość powyżej
8,1% (ryc. 4). U pacjentów leczonych ciągłym podskórnym
wlewem insuliny średnie stężenie HbA1c dla pierwszego
badania wynosiło 8,46% i było istotnie statystycznie wyższe niż w kolejnych badaniach. W drugim badaniu stężenie
HbA1c obniżyło się do 6,86% a następnie utrzymywało się
w granicach od 6,85% do 7,89% (tab. II). Wyniki hemoglobiny glikowanej poniżej 6,1% uzyskało 15,87% pacjentów,
a poniżej 7,0% - 21,61% badanych. 25,98% wyników utrzymywało się w granicach od 7,1% do 8,0%, a 19,69% powyżej 8,1% (ryc. 5).
Rycina 4.
Procentowe wartości stężeń HbA1c dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji.
Rycina 5.
Procentowe wartości stężeń HbA1c dla dzieci leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny.
Dyskusja
Wprowadzanie nowych kryteriów wykrywania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jak i coraz bardziej rygorystycznych kryteriów wyrównania metabolicznego cukrzycy ma
zminimalizować negatywne skutki przewlekłej hiperglikemii
- kluczowego czynnika rozwoju i progresji przewlekłych powikłań tej choroby. Znaczenie tych działań udowodniły badania Diabetes Control and Complications Trials (DCCT), przeprowadzone u chorych na cukrzycę typu 1. Wykazały one
jednoznacznie, iż dążenie do osiągnięcia stanu normoglikemii i uzyskania optymalnego wyrównania metabolicznego
istotnie ogranicza występowanie najbardziej swoistych dla
cukrzycy powikłań o charakterze mikroangiopatii [14,24]. Na
podstawie stężenia HbA1c można określić średnie wartości
glikemii w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, a zatem ocenić skuteczność leczenia. Stężenie HbA1c powinno być rutynowo
oznaczane u wszystkich chorych na cukrzycę na początku
leczenia w celu oceny stanu wyjściowego, a potem jako element stałej opieki [12]. Rohlfing i wsp. [21] uważają, że stężenie HbA1c jest czułym i swoistym parametrem w rozpoznaniu cukrzycy. Częstość oznaczania stężenia HbA1c zależy od
schematu leczenia stosowanego u danego chorego oraz decyzji lekarza. W badaniach DCCT oraz United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) wykazano, że odsetek
HbA1c jest nie tylko retrospektywnym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy, lecz również niezależnym
czynnikiem ryzyka rozwoju jej przewlekłych powikłań [27].
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) oznaczenia HbA1c powinny być wykonywane u chorych na cukrzycę średnio co 3 miesiące,
a w przypadku chorych o stabilnym przebiegu choroby i dobrym wyrównaniu metabolicznym co pół roku [20]. Wartości
HbA1c u chorych na cukrzycę stanowią pewne kontinuum:
mogą być zupełnie prawidłowe lub niewiele podwyższone
u pacjentów, u których jest dobrze wyrównana i mogą być
znacznie podwyższone wskazując na wysokie hiperglikemię
[1, 9]. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa
Diabetologicznego celem powinno być obniżenie stężenia
HbA1c do wartości 7,0%. Przy stężeniu HbA1c w przedziale
od 7% do 8% uważa się, że należy rozważyć zmianę terapii,
natomiast, gdy stężenie wynosi powyżej 8% bezwzględnie
należy zintensyfikować terapię cukrzycy [2]. W styczniu 2005
roku po raz pierwszy w Polsce ukazały się standardy postę-
Tabela II.
Średnie i odchylenia standardowe stężenia HbA1c pacjentów leczonych ciągłym podskórnym wlewem insuliny.
288
Numer badania
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Średnie stężenie HbA1c, [%]
8,46
6,86
6,85
6,74
6,92
6,97
7,02
6,98
7,06
7,20
SD ±
2,35
0,92
1,12
0,81
0,96
0,91
0,98
1,10
1,14
1,15
Numer badania
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Średnie stężenie HbA1c, [%]
7,18
7,09
7,05
7,06
7,26
7,05
7,33
7,67
7,89
7,04
SD ±
1,14
1,33
1,42
1,46
1,53
1,30
1,50
1,99
2,35
0,54
B. Echolc, P. Jarosz-Chobot i B. Mazur
powania dotyczące chorych na cukrzycę opracowane przez
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD). Polscy eksperci zalecają dążenie do obniżenia HbA1c do wartości poniżej
6,1%, zgodnie z zaleceniami 8 europejskich towarzystw naukowych [20]. Na podstawie wyników otrzymanych w przeprowadzonych badaniach stwierdzono, że średnie stężenie
hemoglobiny glikowanej nie spełniało warunków wyrównania metabolicznego zalecanego przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne i PTD. Wyniki mimo, że nie spełniały zalecanych kryteriów wyrównania metabolicznego
cukrzycy były niższe od uzyskiwanych w innych ośrodkach
diabetologicznych w kraju i zagranicą [3, 13, 22]. Wynik
średniego stężenia HbA1c był zdecydowanie niższy od wyników uzyskanych w Ogólnopolskim Programie Edukacyjnym
HbA1c „Kontrola cukrzycy na dobrym poziomie” (PolDiab)
prowadzonym pod Patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od roku 2004, z których wynika, że średnia
wartość HbA1c w Polsce u chorych na cukrzycę wynosi
8,07%, w tym u chorych na cukrzyce typu 1 - 8,98%. Wynik
poniżej 7,0% stwierdzono u 13,9% pacjentów [18]. W badaniach amerykańskich Marschalla i wsp. [22] uzyskano stężenie HbA1c równe 8,3%. W badaniach europejskich Liebla
HbA1c osiągnęła średnią wartość 7,5%, a w Wielkiej Brytanii
- 7,8% [13]. Jak wynika z badań DCCT u osób, u których
dzięki intensywnemu leczeniu stężenie glikowanej hemoglobiny spadło poniżej 6%, ryzyko powstania powikłań cukrzycy
w postaci zmian w narządzie wzroku, nerkach, a także tętnicach serca, mózgu i kończyn dolnych zmniejszyło się bardzo
istotnie. Jednakże u tych chorych obserwowano więcej przypadkowych hipoglikemii, łatwiej też przybierali na wadze.
Dlatego tak intensywnie leczyć się mogą jedynie osoby dobrze przeszkolone, starannie prowadzące samokontrolę glikemii, potrafiące zapobiegać hipoglikemii, prawidłowo żywiące się i umiejętnie stosujące wysiłek fizyczny [3, 15].
W badaniach własnych wykazano, że średnie stężenie hemoglobiny glikowanej w pierwszym badaniu było istotnie
wyższe niż w pozostałych badaniach. Regularne oznaczanie stężenia HbA1c umożliwia wykrycie w odpowiednim momencie odstępstw od wyznaczonych celów leczenia. Wzrost
stężenia HbA1c może odzwierciedlać nie tylko postępy choroby i realia codziennego życia z chorobą. Przyczyną zaniechania systematycznej kontroli jest jak wykazano w badaniach Trepińskiej i wsp. [25] rutyna i dotychczasowe
przyzwyczajenia. Wraz z pogorszeniem się kontroli metabolicznej cukrzycy narasta zagrożenie wystąpieniem przewlekłych powikłań. Dane literaturowe wykazują, że występują
one po 5 latach choroby u 1 do 18%, po 6 do 10 latach u 22
do 56% po 11 do 16 latach u 67 do 88% chorych [4, 14].
W przeprowadzonych badaniach własnych analizowano
wartości stężeń HbA1c w następujących grupach wiekowych
do 6 roku życia, od 7 do 10 lat, od 11 do 14 lat i od 15 do 18
lat, nie wykazano istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami. Cukrzyca w grupie dzieci najmłodszych charakteryzuje się chwiejnym przebiegiem, częstymi niedocukrzeniami
i szybko postępującą destabilizacją równowagi kwasowo zasadowej. Chwiejny przebieg cukrzycy i skłonność do hiperglikemii w tej grupie wiekowej uwarunkowany jest wieloma czynnikami, między innymi szybszym niż u osób
dorosłych wchłanianiem pokarmów, znacznie mniejszymi rezerwami glukagonu oraz tkanki tłuszczowej, a także skróceniem czasu wchłaniana insuliny egzogennej wynikającym ze
słabo rozwiniętej tkanki podskórnej. Dla dzieci w wieku
szkolnym i wczesnoszkolnym typowe są częste, nieodwracalne wirusowe i bakteryjne infekcje dróg oddechowych
i przewodu pokarmowego powodujące okresowe hipoglikemie i znaczny wzrost zapotrzebowania na insulinę. W okresie przedpokwitaniowym do rzadkości należą późne powikłania narządowe i nie są przedmiotem badań klinicznych
w tej grupie wiekowej. Z drugiej strony wiadomo, że wyrównanie metaboliczne w pierwszych latach po rozpoznaniu ma
wpływ na rozwój mikroangiopatii cukrzycowej w dalszym
okresie życia [19]. Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny wynikającym ze zniszczenia komórek beta wysp trzustkowych, spowodowanych autoagresją immunologiczną. Od samego początku choroby
konieczne jest stosowanie intensywnej czynnościowej insulinoterapii, która ma na celu optymalne naśladowanie rytmu
fizjologicznego wydzielania insuliny, zapewnienie prawidłowego, zgodnego z wiekiem rozwoju dziecka i zapobieganie
powikłaniom ostrym i późnym cukrzycy. Na podstawie porównania uzyskanych wyników wysunięto wniosek, że niezależnie od stosowanej metody leczenia średnie stężenie
hemoglobiny glikowanej dla dzieci leczonych metodą wielokrotnych iniekcji i podskórnego wlewu insuliny utrzymywało
się na podobnym poziomie wyrównania metabolicznego.
Dzieci leczone metodą wielokrotnych iniekcji były starsze,
a czas trwania choroby krótszy w porównaniu z dziećmi leczonymi podskórnym wlewem insuliny. W obu metodach leczenia około 56% pacjentów uzyskało średnie stężenie hemoglobiny glikowanej powyżej 7,0%. Dane literaturowe
wykazują, że w ostatnich latach coraz częściej korzysta się
u dzieci najmłodszych, tak u niemowląt i dzieci w wieku
przedszkolnym z terapii z ciągłym podskórnym wlewem insuliny. Wskazaniem do leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny są utrzymywanie się, pomimo stosowania intensywnej insulinoterapii, wysokiego, powyżej 8,9%,
poziomu HbA1c, wysokie wartości glikemii w nocy, zjawisko
brzasku, częste hipoglikemie i duże wahania glikemii [8].
W Polsce kilka pediatrycznych ośrodków diabetologicznych
między innymi warszawski, wrocławski i śląski ma już dłuższe obserwacje w stosowaniu osobistych pomp insulinowych. Wielu autorów podkreśla, że metoda podskórnego
wlewu insuliny pozwala na uzyskanie dobrego wyrównania
metabolicznego, ponadto zaobserwowano mniej incydentów
ciężkiej hipoglikemii i nie odnotowano wzrostu częstości
kwasicy ketonowej. Jak podkreśla wielu autorów niekorzystnym skutkiem leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny jest nadmierny przyrost masy ciała [16, 17].
289
Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej jako wskaźnika wyrównania metabolicznego cukrzycy u dzieci i młodzieży
Wnioski
Oznaczanie stężenia HbA1c jest bardzo ważnym wskaźnikiem wyrównania metabolicznego oceniającym skuteczność
leczenia na początku choroby.
Regularne oznaczanie stężenia HbA1c umożliwia wykrycie
w odpowiednim momencie odstępstwa od wyznaczonych
celów leczenia.
Piśmiennictwo
1. American Diabetes Associations: „Self - monitoring of blood glucose (consensus statement). Diabetes Care 1994; 17: 81 – 86.
2. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne. Badanie stężenia
glukozy we krwi. Diabetol Prakt. 2001; 2: 321 – 324.
3. Bernaś M, Łaz R, Tatoń J. Praktyka samokontroli poziomu glukozy we krwi i innych wskaźników optymalizacji leczenia cukrzycy. Przeg Lek 2004; 4: 98 – 103.
4. Bodalski J. Przewlekłe Powikłania Cukrzycy U Dzieci I Młodzieży. Przeg Lek 2000; 8: 42 – 46.
5. Bunn HF, Gabby KH, Gallop PM. The glycosylation of hemoglobin relevance to diabetes mellitus. Science 1978; 200: 21
– 27.
6. Bunn HF, Haney DN, Kamin S, Gabbay K, Gallop PM. The biosynthesis of human hemoglobin A1c. Slow glycosylation of hemoglobin in vivo. J Clin Invest 1976; 57: 1552 – 1659.
7. Green A. Eurodiab studies on childhood diabetes 1988-1999.
Europe Diabetes. Diabetol 2001; 44: B1 - B2.
8. Inernational Society For Pediatric And Adolescent Diabetes
(Ispad) Consensus Guidelines for the Management of type 1
Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Guidelines, Zeist
2000.
9. Jeffocoate SL. Diabetes Control And Complications: the role of
glyceted hemoglobin, 25 hears on. Diabetes 2004; 21; 657 665
10. Koening R, Peterson CM, Kilo C, Cerami A, Williamson J.R. Hemoglobin A1c as an indicator of the degree of glucose intolerance
in diabetes. Diabetes 1976; 25: 230 – 232.
11. Krawczuk S, Jarmołowska B, Kostyra E, Kostyra H. Porównanie oznaczeń zawartości hemoglobiny HbA1c we krwi dzieci
standardową metod chromatografii jonowymiennej i testem Elisa. Diag Lab 2003; 39: 255 – 160.
12. Krzemień J, Hemoglobina glikowana - podstawowy parametr
oceny kontroli metabolicznej. Bad Diag 2001; 7: 65 – 69.
13. Liebl A. Evaluations of risk factors development of complications
in type II diabetes in Europe Diabetologia 200; 45, 23 - 28.
14. Leslie P, Plotnick MD, Loretta M, Clark RN, Frederick L, Brancati
M, Erlinger Th. Safety and effectiveness of insulin pump therapy
in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetol Prakt
2003; 4: 245 – 251.
15. Mayer B.D. How do we diagnose diabetes and measure blood
glucose control? View 1 (diagnosing) A clinical basis for the diagnosis of diabetes. Diabetes Spectrum 2001; 14: 67 – 71.
16. Minkina-Pędraś M, Muchacka-Bianga M, Jarosz-Chobot, Koehler B. Doświadczenia własne w leczeniu dzieci z cukrzycą typu
1 ciągłym podskórnym wlewem insuliny (doniesienia wstępne)
Diabetol Dośw Klin 2002; 2: 217 – 220.
17. Nazim J, Ciechanowaska M, Górka A, Staszczyk J. Wyniki leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny u małych dzieci
chorych na cukrzycę. Diabetol Prakt 2004; 5: 307 – 310.
18. Otto Buczkowska E, Jarosz - Chobot P, Polañska J. Epidemiology of diabetes mellitus type 1 in children and adolescents in the
world and Poland. Diabetol Dośw Klin 2002; 2: 437 – 442.
19. Pańkowska E, Lipka M, Wysocka, Szypowska A, Trippenbach
- Dulska H. Wyrównanie metaboliczne u młodych dzieci z cukrzycą typu 1eczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu
insuliny. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku
Rozw 2003; 9: 11 – 15.
290
20. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne Zalecenia Kliniczne Dotyczące Postępowania U Chorych Na Cukrzycę 2006. Stanowisko
Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Praktyczna 2006; A1 - A49.
21. Rohlfing CL, Little R, Wiedmeyer HM, England JD, Madsen R,
Harris MI, Fiegal KM, Eberhardt MS, Goldstein DE. Use of GHB
(HbA1c) in screening for undiagnosed diabetes in the U.S. population. Diabetes Care 2000; 23: 187 – 191.
22. Sieradzki J., Grzeszczak W., Kornafel W., Wierosz-Wysocka B.,
Manikowski A., Szymoński T.:„Badanie Poldiab Część I. Analiza Leczenia Cuk Liebl A.. Evaluations of risk factors development of complications in type ii diabetes in Europe. Diabetologia
2002; 45: 23 – 28.
23. Tatoń J.Intensywne leczenie cukrzycy typu 1 PZWL; Warszawa,
2004.
24. The Diabetes Control And Complication Trial Research Group
„The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes. N Engl J Med 1993; 329: 977 – 986.
25. Trepińska M, Zozulińska D, Anaszkiewicz A, Wierusz - Wysocka
B. Ocena samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 1
leczonych metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii.
Diabetol Prak 2002; 3: 69 – 73.
26. Trivelli L.A, Ranney H.M, Llai H.T. Hemoglobin components in
patients with diabetes mellitus N Engl J Med 1971; 284: 353 –
357.
27. UK Prospective Diabetes Study (Ukpds) Group: Intensive Blood
Glucose Control With Sulfonyloureans Or Insulin Compared
With Conventional Treatment And Risk Of Complications In Patients With Type 2. Diabetes Lance 1998; 352: 837 – 852.
Adres do korespondencji:
Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii
Śląski Uniwersytet Medyczny
41-808 Zabrze ul. Jordana 17
Tel. 32 272 25 54
e-mail: [email protected]
Zaakceptowano do publikacji: 08.06.2011