Data przyjęcia karty zgłoszenia: KARTA ZGŁOSZENIA

Data przyjęcia karty zgłoszenia:
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W WIERZBINKU
Dane osobowe dziecka
PESEL
Data urodzenia
Imię/ imiona
Miejsce urodzenia
Nazwisko
Ulica
Kod
Dane
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Nazwa i adres zakładu pracy
Informacje o dziecku
Adres zameldowania dziecka
Nr domu
Miejscowość
Dane rodziców/opiekunów*
Matki/opiekunki*
Informacje dodatkowe
Dziecko rodzica/opiekuna
samotnie wychowującego
Nr lokalu
Ojca/opiekuna*
Tak
Nie
Dziecko rodzica/opiekuna
niepełnosprawnego
Orzeczenie poradni
psychologiczno-pedagogicznej
(w przypadku dziecka
niepełnosprawnego)
Liczba dzieci w rodzinie
Stan zdrowia dziecka
Pobyt dziecka w
placówce
Czas pobytu w przedszkolu
(zaznaczyć)
Z ilu posiłków dziecko będzie
korzystać? (zaznaczyć)
Jakie posiłki? (zaznaczyć)
5
6
1
śniadanie
7
8
2
obiad
Deklaracja
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w podaniu w systemach informacyjnych w celu przeprowadzenia procedury
rekrutacji do przedszkola. Ponadto, w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem
pozytywnym, wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez przedszkole oraz organ
założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie
związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z
Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. 2002 nr 101,
p. 926).
………………………………………………………………………………………………..
Data, podpisy rodziców/opiekunów
Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu
Oświadczam, że akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa
i obowiązki zawarte w Statucie Przedszkola, który jest udostępniony w holu przedszkola
(tablica ogłoszeń). Jednocześnie po zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola na rok szkolny
2012/2013 zobowiązuję się do regularnych opłat za przedszkole zgodnie z aktualnymi
regulacjami obowiązującymi w tej sprawie; przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego
dziecka, do aktywnego uczestnictwa w spotkaniach z rodzicami. Decyzja o przyjęciu dziecka
do placówki skutkuje zawarciem umowy pomiędzy dyrektorem a rodzicami/opiekunami
dziecka. Umowa obowiązuje na jeden rok szkolny od 01 września do 31 sierpnia roku
następnego.
………………………………………………………………………………………………….
Data, podpisy rodziców/opiekunów
Katecheza
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na udział mojego dziecka w zajęciach z religii w roku
szkolnym 2012/2013.
………………………………………………………………………………………………….
Data, podpisy rodziców/opiekunów
*niepotrzebne skreślić
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu .......................................... zakwalifikowała
dziecko ……........................................................ do Przedszkola Gminnego w Wierzbinku
od dnia ………………………………………
Podpisy członków komisji:
1) ………………………………
2) ………………………………
3)……………………………….
Załącznik do karty zgłoszenia
dziecka do przedszkola
OŚWIADCZENIE
na rok szkolny 2012/2013
Do odbioru z przedszkola dziecka ...............................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
upoważniam/y następujące osoby:
Lp.
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Nr dowodu
osobistego
Nr telefonu
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka
od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną osobę.
Sadlno, dnia ……………
………………………………………………………...
podpis matki i podpis ojca/opiekunów