Nowe metody nauczania w matematyce

Projekt „Nowe metody nauczania w matematyce”
Nr POKL.09.04.00-14-133/11
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa
w Projekcie pt. „Nowe metody nauczania w matematyce”
Nowe metody nauczania w matematyce - Rejestracja
Projekt „Nowe metody nauczania matematyki” dofinansowany z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet
IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”, Działanie 9.4 „Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty”
w ramach konkursu zamkniętego nr 1/POKL/9.4/2011.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dotyczący przystąpienia do projektu pn. „Nowe metody nauczania matematyki”
1. Dane ogólne
płeć: *
Kobieta
Mężczyzna
nazwisko i imiona: *
data urodzenia: *
2. Adres zamieszkania
ulica: *
nr domu: *
nr mieszkania: *
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wydział Matematyczno-Przyrodniczy
Szkoła Nauk Ścisłych
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego
w Warszawie
Biuro Projektu
ul. Wóycickiego 1/3 Bud. 12 pok. 1248
01-938 Warszawa
tel. 022 569 68 52
e-mail: [email protected]
www.projekty.matematyka.uksw.edu.pl
Projekt „Nowe metody nauczania w matematyce”
Nr POKL.09.04.00-14-133/11
miejscowość: *
kod: *
3. Dane kontaktowe
tel. domowy: *
tel. służbowy: *
tel. kom.: *
e-mail: *
4. Wykształcenie
nazwa wyższej uczelni (szkoły): *
rok ukończenia: *
tytuł: *
5. Obecne miejsce zatrudnienia
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wydział Matematyczno-Przyrodniczy
Szkoła Nauk Ścisłych
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego
w Warszawie
Biuro Projektu
ul. Wóycickiego 1/3 Bud. 12 pok. 1248
01-938 Warszawa
tel. 022 569 68 52
e-mail: [email protected]
www.projekty.matematyka.uksw.edu.pl
Projekt „Nowe metody nauczania w matematyce”
Nr POKL.09.04.00-14-133/11
6. Niepełnosprawn-y/-a ruchowo
Tak
Nie
7. Przynależność do delegatury Kuratorium Oświaty
Ciechanów
Ostrołęka
Płock
Siedlce
Radom
Warszawa
8. Edycja
Proszę wybrać preferowany termin zajęć: *
I edycja
II edycja
III edycja
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA
Deklaruję przystąpienie do udziału w projekcie „Nowe metody nauczania matematyki” w ramach
Priorytetu IX – Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie 9.4. Wysoko wykwalifikowane
kadry systemu oświaty – Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wydział Matematyczno-Przyrodniczy
Szkoła Nauk Ścisłych
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego
w Warszawie
Biuro Projektu
ul. Wóycickiego 1/3 Bud. 12 pok. 1248
01-938 Warszawa
tel. 022 569 68 52
e-mail: [email protected]
www.projekty.matematyka.uksw.edu.pl
Projekt „Nowe metody nauczania w matematyce”
Nr POKL.09.04.00-14-133/11
Oświadczam, że jestem świadomy/a, że mój udział w projekcie jest współfinansowany przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym do projektu
„Nowe metody nauczania matematyki” są zgodne z prawdą.
Oświadczam, iż na dzień złożenia formularza zgłoszeniowego do projektu „Nowe metody nauczania
matematyki”, spełniam wymagane warunki:
1. jestem osobą wykonującą pracę na podstawie umowy o pracę w placówce oświatowej,
2. z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem nowych, uzupełnieniem lub podwyższeniem
kwalifikacji i umiejętności.
Oświadczam, iż zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst
Dz. U. Nr 101 poz. 926 z dnia 2002r.) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich
danych osobowych, w tym danych wrażliwych dla potrzeb rekrutacji, monitorowania i ewaluacji projektu
„Nowe metody nauczania matematyki” realizowanego w ramach Działania 9.4. PO KL.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie
do projektu.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wydział Matematyczno-Przyrodniczy
Szkoła Nauk Ścisłych
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego
w Warszawie
Biuro Projektu
ul. Wóycickiego 1/3 Bud. 12 pok. 1248
01-938 Warszawa
tel. 022 569 68 52
e-mail: [email protected]
www.projekty.matematyka.uksw.edu.pl