Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC posiadaczy

…………………………………………
nazwa zakładu ubezpieczeń
…………………, dnia …. / …. / …..… r.
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
………………………………………………………………………
imię i nazwisko ubezpieczonego/ PESEL lub REGON
………………………………………………………………………
adres
………………………………………………………………………
numer rejestracyjny i marka pojazdu
……………………………………………………………………….
numer polisy
ZAZNACZ I UZUPEŁNIJ TYLKO JEDNO Z OŚWIADCZEŃ
Oświadczam, że wypowiadam umowę ubezpieczenia z ostatnim dniem okresu, na jaki została
zawarta. (polisa nie przedłużył się na kolejny okres ubezpieczenia - podstawa prawna: art. 28 ustawy*)
Oświadczam,
w
że
wypowiadam
z
dniem
firmie……………………………………………..
……………..
do
dnia
…………………..,
ponieważ
umowę
zawarłem
………………….ubezpieczenie
na
na
ubezpieczenia
okres
mój
od
dnia
pojazd
w firmie…………………………………… W przypadku gdy przysługuje mi zwrot składki, proszę o
przekazanie jej na następujący nr rachunku …………………………….
(w przypadku podwójnego ubezpieczenie OC - podstawa prawna art. 28a ustawy*, dotyczy tylko umowy
wznowionej z mocy ustawy)
Oświadczam, że wypowiadam umowę ubezpieczenia z dniem…………………………
(Podstawa prawna: art. 31 ustawy*, umowę wypowiedzieć może jedynie nabywca pojazdu)
……………………………………
Data i miejscowość
……………………………………
Podpis Klienta
* Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i
Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.
RUCZAJ
PRĄDNIK BIAŁY
KURDAWANÓW
CZYŻYNY
PODGÓRZE
UL. KOBIERZYŃSKA 93
UL.MACKIEWICZA 18
UL. BOJKI 2
UL. SOŁTYSOWSKA 12 b
UL. WIELICKA 28A
tel. 12/266-40-98
tel. 12/415-31-10
tel. 12/659-92-93
tel. 12/446-91-57
tel. 12/292-41-59
513-120-881
513-120-882
513-120-883
513-120-880
502-980-070
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]