D E K L A R A C J A Zgoda na Przetwarzanie Danych Osobowych
Transkrypt
D E K L A R A C J A Zgoda na Przetwarzanie Danych Osobowych
KWESTIONARIUSZ 1. Nazwisko i imię/imiona ……………………………………………………………………………………………................. 2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………................. 3. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki ………………………………………………………………............... 4. Nazwa Uczelni ……………...............................................Wydział……………………………………………...... Kierunek.......................................................................................................................Rok studiów…............. 5. Czy w ubiegłym roku akademickim mieszkał(a) w DS. (podać numer)…………........................................... 6. Dokładny adres stałego zameldowania............................................................................................................. 7. Adres i telefon rodziców (opiekunów)………………………………………………………….............................. 8. Seria i nr dowodu osobistego………………………........... przez kogo wydany……………………………....... 9. PESEL ……………………………………………… 10. Adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... Zobowiązuję się do zgłaszania wszelkich zmian informacji podanych wyżej. Olsztyn, dnia.............................. Podpis studenta/zamieszkującego........................................................................ Wypełnia Kierownik Domu Studenckiego /nazwisko i imię/.................................................................... .............zamieszkały/a/ w Domu Studenckim nr ........................ przy ul..................................................................... w pokoju......................................... od dnia............................................... DEKLARACJA Oświadczam, że zapoznałem/am/ się z Regulaminem Mieszkańców Domów Studenckich i zobowiązuję się do przestrzegania przepisów w nim zawartych. Po wygaśnięciu terminu przydziału mieszkania lub pozbawieniu mnie tego przydziału, zobowiązuję się zajmowany pokój niezwłocznie zwolnić. W razie niewykonania powyższego zobowiązania upoważniam Kierownictwo Domu Studenckiego do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Jednocześnie zobowiązuję się zwrócić pobrane do osobistego użytku wyposażenie lub jego równowartość w gotówce. Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w Domu Studenckim przepisów p. pożarowych i bhp. Przyjmuję do wiadomości, że oryginał paragonu fiskalnego jest jedyną podstawą do rozliczenia dokonanych wpłat oraz domagania się zwrotu ich części w przypadku rezygnacji z zakwaterowania oraz ewentualnego wystawienia faktury VAT. Olsztyn, dnia........................ Podpis studenta/zamieszkującego................................................................ Zgoda na Przetwarzanie Danych Osobowych (imię i nazwisko): ……………………………………………………………………………………………. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia procesu kwaterunku, identyfikacji podczas okresu zamieszkiwania i dokonywania rozliczeń finansowych z Fundacją „ŻAK” Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, dotyczących tego okresu oraz na przekazywanie informacji Uniwersytetowi Warmińsko-Mazurskiemu w Olsztynie, o stanie moich rozliczeń ze zobowiązań wobec Fundacji „ŻAK” UWM w Olsztynie. Olsztyn, dnia……………….. Podpis ………………………………… INFORMACJA wymagana art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. z późniejszymi zmianami Dla osoby (imię i nazwisko) .................................................................................................................................. 1. 2. 3. 4. PEŁNA NAZWA ADMINISTRATORA DANYCH I ADRES SIEDZIBY: Fundacja „ŻAK” Uniwersytetu Warmińsko – Mazurskiego w Olsztynie, 10 – 722 Olsztyn, ul. Kanafojskiego 2 CEL ZBIERANIA DANYCH I PRZEWIDYWANI ODBIORCY DANYCH: Dane osobowe osób zamieszkujących domy studenckie zbierane są w celu: a) przeprowadzenia procesu ich kwaterunku, identyfikacji podczas okresu zamieszkiwania, dokonywania rozliczeń finansowych dotyczących tego okresu; b) prowadzenia marketingu bezpośredniego produktów i usług oferowanych przez Fundację w okresie zamieszkiwania; c) dochodzenia roszczeń z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej Potencjalnymi odbiorcami tych danych są: a) Instytucje uprawnione przepisami prawa b) Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie PRAWO DOSTĘPU DO TREŚCI WŁASNYCH DANYCH, ICH POPRAWIANIA ORAZ ŻĄDANIA ZAPRZESTANIA PRZETWARZANIA I SPRZECIWU: Informuję, iż przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania za pośrednictwem upoważnionego pracownika Fundacji. DOBROWOLNOŚĆ LUB OBOWIĄZEK PODANIA DANYCH: Podanie danych osobowych jest niezbędne w celu przeprowadzenia procesu kwaterunku, identyfikacji podczas okresu zamieszkiwania i dokonywania rozliczeń finansowych z Fundacją „ŻAK” Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, dotyczących tego okresu. z upoważnienia Kierownik Domu Studenckiego................................................................................................ Zapoznałem/am/ się z treścią informacji (data i czytelny podpis zamieszkującego/j/ Data.........................................Podpis.................................................................................................