18. Wniosek o przysposobienie (wzór)

Poznań, dnia …………………….
Wnioskodawcy:
1. ………………… (imię i nazwisko
oraz dokładny adres osoby, która chce
przysposobić dziecko),
2. …………………….. (drugą osobę
wpisujemy w sytuacji, gdy przysposobić
chcą małżonkowie. Należy podać imię i
nazwisko oraz dokładny adres drugiego
małżonka)
Uczestnik postępowania:
1. małoletni…………….. ( imię i
nazwisko oraz adres dziecka, które ma
zostać przysposobione)
reprezentowany przez ………………
(imię i nazwisko oraz dokładny adres
opiekuna prawnego dziecka).
Sąd Rejonowy
Poznań – Stare Miasto
w Poznaniu
Wydział IV Rodzinny i Nieletnich
ul. Młyńska 1a
61-729 Poznań
Wniosek o przysposobienie
Wnoszę/wnosimy o orzeczenie przysposobienia ……………(należy zaznaczyć czy ma to
być przysposobienie pełne nierozwiązywalne czy też niepełne) małoletniego
………….(imię i nazwisko dziecka, którego przysposobienie dotyczy), urodzonego dnia
….(data urodzenia dziecka) w ………………………..(miejsce urodzenia dziecka) przez
wnioskodawcę …………..(imię i nazwisko wnioskodawcy / wnioskodawców-małżonków)
: ……………….(imię i nazwisko mężczyzny) urodzonego w dniu …………… (data
urodzenia mężczyzny) w ………… (miejsce urodzenia mężczyzny), syna …….. (imiona
rodziców mężczyzny) oraz ……………….. (podać imię i nazwisko kobiety), z
domu……… (nazwisko rodowe), urodzonej w dniu …………….. (data urodzenia
kobiety) w ………………….. (miejsce urodzenia kobiety), córki …………….. (imiona
rodziców kobiety).
Uzasadnienie:
(Uzasadnienie wniosku powinno zawierać informację o tym, że wnioskodawcy są w stanie
ponieść koszty utrzymania dziecka. Należy podać motywację do adopcji np. niemożność
posiadania biologicznego potomstwa, chęć pomocy osieroconemu dziecku itp. Ponadto trzeba
przybliżyć sytuację faktyczną dziecka. Wskazać dlaczego nie pozostaje ono pod władzą
rodzicielską naturalnych rodziców. Wykazać, że rodzice biologiczni dziecka nie sprzeciwiają
się przysposobieniu. Wszystkie przytoczone w uzasadnieniu wniosku fakty muszą być
udowodnione.
Dowody to:
1. skrócony odpis aktu małżeństwa
2. zaświadczenie o zarobkach (w przypadku małżonków zaświadczenie z zakładu pracy
każdego
z nich)
3. zaświadczenie lekarskie stwierdzające, że stan zdrowia osób, które chcą przysposobić
dziecko nie stoi na przeszkodzie przysposobieniu,
4. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, które ma być przysposobione,
5. zgoda uczestnika postępowania jako opiekuna prawnego dziecka na przysposobienie.)
……………………………………………
Podpis
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
odpis wniosku,
skrócony odpis aktu małżeństwa,
zaświadczenie o zarobkach,
zaświadczenie lekarskie,
opinia z zakładu pracy,
opinia ośrodka adopcyjno – opiekuńczego,
zaświadczenie o odbyciu szkolenia dla kandydatów na rodziców adopcyjnych,
zaświadczenie o niekaralności.
(W sprawach o przysposobienie właściwy miejscowo jest sąd miejsca zamieszkania
przysposabiającego lub przysposabianego. W przypadku przysposobienia zagranicznego
właściwy miejscowo jest sąd miejsca zamieszkania przysposabianego. Postanowienie o
przysposobieniu staje się skuteczne z chwilą uprawomocnienia. Po tym terminie sąd nie może
go zmienić ani uchylić. Od wniosku o przysposobienie nie pobiera się opłaty wpisowej - jest
zwolniony od opłat sądowych).