Płuca nie są samotną wyspą — współczesne

ARTYKUŁ REDAKCYJNY
Joanna Chorostowska-Wynimko
Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Immunologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Chorostowska-Wynimko
Płuca nie są samotną wyspą — współczesne spojrzenie
na choroby układu oddechowego
No lung is an island — the current view on respiratory disorders
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 3: 165–166
Badania prowadzone w ostatnich latach nad
mechanizmami rozwoju i progresji chorób układu
oddechowego, ale też nowoczesne i coraz bardziej
wyrafinowane technologie skutecznie umożliwiające wgląd w strukturę płuc lub mikrokosmos komórek i tkanek stały się motorem kluczowych
zmian we współczesnych poglądach na procesy,
które w ostatecznym rozrachunku kształtują obraz
kliniczny i dolegliwości, z powodu których pacjent
poszukuje porady pulmonologa. Wprawdzie system podyplomowego kształcenia sprzyja wąskiej
specjalizacji lekarskiej ukierunkowanej na poszczególne narządy i układy, jednak wnioski wynikające ze wspomnianych prac badawczych, ale
również analizy kliniczne i własne obserwacje lekarzy praktyków coraz wyraźniej wskazują na ogólnoustrojowy charakter wielu chorób płuc, postrzeganych dotąd w mniejszym lub większym stopniu
jako patologia ograniczona do układu oddechowego. Charakter ogólnoustrojowy przypisuje się obecnie zarówno ostrym, jak i przewlekłym chorobom
de facto pochodzenia płucnego. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) wedle aktualnej wiedzy jest nie tylko schorzeniem obejmującym pęcherzyki i oskrzela. Wiadomo, że przewlekłe ogólnoustrojowe zapalenie, którego cechy są obecne
u większości chorych na POChP, skutkuje zmianami między innymi w obrębie mięśni oddechowych
(atrofia) oraz komórek śródbłonka naczyniowego,
co z kolei wpływa na zwiększone ryzyko rozwoju
chorób układu sercowo-naczyniowego [1]. Ogólnoustrojowe oddziaływanie ostrego stanu zapalnego,
jakim jest zapalenie płuc, wydaje się oczywiste.
Znacznie mniej wagi przywiązuje się do pozanarządowego wpływu guza nowotworowego rozwijającego się miejscowo w płucach. Oba zagadnienia, choć w zupełnie odmiennym ujęciu, analizowali autorzy prac oryginalnych publikowanych
ostatnio w „Pneumonologii i Alergologii Polskiej”.
Urbaniak i wsp. ocenili wybrane parametry stanu
zapalnego, miejscowego i systemowego w dwóch
grupach — chorych na pozaszpitalne zapalenie
płuc oraz chorych na zapalenie płuc współistniejące z rakiem płuca [2]. Porównując stężenie wolnych rodników tlenowych (H2O2), cytokin prozapalnych (TNF-a, tumor necrosis factor a) i czynników wzrostu (VEGF, vascular endothelial growth
factor) we krwi obwodowej i kondensacie powietrza wydychanego autorzy wykazali istnienie istotnych różnic między badanymi grupami. O ile systemowe, mierzone w próbkach krwi obwodowej
stężenie badanych cytokin było istotnie wyższe
u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc, to
w materiale pochodzącym bezpośrednio z układu
oddechowego sytuacja była dokładnie odwrotna.
Stężenia badanych markerów w kondensacie powietrza wydychanego były znacząco większe
w grupie ze współistniejącym zapaleniem płuc i ra-
Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Immunologii, Instytut Gruźlicy
i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa
Praca wpłynęła do Redakcji: 21.02.2011 r.
Copyright © 2011 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
165
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 3, strony 165–166
kiem płuca. W ten prosty sposób autorzy potwierdzili nie tylko ogólnoustrojowy charakter ostrego
zapalenia toczącego się miejscowo w płucach.
Wykazali również, że inne patologie rozwijające się
w obrębie układu oddechowego, w tym przypadku rak płuca, mają kluczowy wpływ zarówno na
reaktywność całego, jak i miejscowego układu odpornościowego (niższe wartości mediatorów prozapalnych we krwi obwodowej chorych na raka
płuca i zapalenie płuc, wyższe w kondensacie powietrza wydychanego. Co więcej, bardzo dobitnie
udokumentowali, że stan zapalny toczący się miejscowo nie staje się patologią ogólnoustrojową na
zasadzie prostego „poszerzenia” zajętego obszaru.
W omawianej pracy analizowano jedynie ograniczoną liczbę markerów zapalnych, nie daje więc
ona odpowiedzi na pytanie, czy i na ile różny był
charakter odczynu zapalnego w płucach i we krwi
obwodowej. Jednak jasno dowodzi, że nasilenie stanu zapalnego miejscowego nie przekłada się
wprost na jego aktywność ogólnoustrojową.
Zaakceptowanie faktu, że układ oddechowy
stanowi nieodłączny element całości, jaką jest organizm człowieka, a dotykające go patologie mają
znaczący efekt pozapłucny, powoduje konieczność
odpowiedzi na szereg bardzo konkretnych, ważnych z praktycznego punktu widzenia pytań. Na
przykład o procesy zapalne rozwijające się systemowo i lokalnie w układzie oddechowym. Omawiana powyżej praca jasno dowodzi, że aktywność
obu odczynów nie jest porównywalna. Nie wiadomo też czy ich charakter, profil komórkowy, cytokinowy są podobne. Dane dostępne w piśmiennictwie są niewystarczające, by odpowiedzieć jednoznacznie.Wątpliwe jest jednak, aby procesy te były
identyczne. Prosty przykład — u chorych na
POChP zwiększony odsetek granulocytów obojętnochłonnych w plwocinie indukowanej jest zjawiskiem
częstym, podczas gdy we krwi obwodowej ich liczba na ogół istotnie nie wzrasta. Obie populacje komórek cechuje natomiast zmieniona aktywność biologiczna, wyrażona między innymi znacznym wzrostem produkcji wolnych rodników tlenowych [3].
Na podstawie tych rozważań pojawia się wątpliwość, czy przeciwzapalne leczenie wziewne stosowane miejscowo w podobnym stopniu oddziałuje na oba procesy? Czy działając na proces lokalny, modyfikujemy odpowiedź systemową? Lub też
wprost przeciwnie, czy działanie ogólnoustrojowe
może korzystnie zmieniać aktywność procesów
chorobowych w układzie oddechowym? Bardzo
ciekawą konkluzję przynosi opublikowane w bieżącym numerze badanie kliniczne, w którym
Szczegielniak i wsp. zrealizowali w grupie chorych
166
na POChP program kompleksowej fizjoterapii pulmonologicznej, oceniając równocześnie jej wpływ
na aktywność lokalnego procesu zapalnego w drogach oddechowych przez monitorowanie stężenia
IL-8 w plwocinie indukowanej [4]. Po 3 tygodniach
rehabilitacji stężenie IL-8, cytokiny prozapalnej
o silnym działaniu chemotaktycznym i aktywującym
wobec komórek odczynu zapalnego, uległo znaczącemu obniżeniu u wszystkich chorych, jednak
w szczególnym stopniu u tych, którzy wyjściowo
prezentowali najwyższe stężenia IL-8 w indukowanej plwocinie. Autorzy potwierdzili więc, że rehabilitacja jest faktycznie bardzo ważnym z klinicznego punktu widzenia narzędziem terapeutycznym
w leczeniu POChP. Jednocześnie jednak wykazali, że działania na poziomie ogólnoustrojowym
mogą w istotny sposób modyfikować również aktywność miejscowego stanu zapalnego.
Wymieniając kolejne wątpliwości i praktyczne implikacje wynikające z systemowego oddziaływania chorób układu oddechowego, należałoby
też dopuścić możliwość, że w istocie sytuacja
przedstawia się wprost przeciwnie. Może to choroba płuc jest głównym co prawda, ale lokalnym
przejawem uogólnionej patologii? U części chorych
na POChP nie obserwuje się objawów zapalenia systemowego, u innych z kolei utrzymuje się ono mimo
zaprzestania palenia i istotnej poprawy obrazu klinicznego w zakresie układu oddechowego [5].
Aby roztrzygnąć powyższe dylematy, potrzebna jest bardziej szczegółowa wiedza na temat mechanizmów odpowiedzialnych za ścisłe zależności niewątpliwie istniejące między zapaleniem systemowym i miejscowym w płucach. Ich wyjaśnienie pozwoli nie tylko efektywnie zapobiegać pozapłucnym powikłaniom chorób płuc, ale również
skuteczniej leczyć pacjentów.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
Wouters E.F.M., Reynaert N.L., Dentener M.A., Vernooy J.H.J.
Systemic and local inflammation in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2009; 6:
638–647.
Urbaniak A., Zięba M., Zwolińska A. i wsp. Porównanie wybranych parametrów lokalnego i systemowego stanu zapalnego
u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc i zapalenie płuc
współistniejące z rakiem płuca. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011;
79: 90–98.
Noguera A., Batle S., Miralles C. i wsp. Enhanced neutrophil
response in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2001; 56: 432–437.
Szczegielniak J., Bogacz K., Łuniewski J., Majorczyk E., Tukiendorf A., Czerwiński M. Wpływ fizjoterapii na stężenie interleukiny 8 u chorych na przewlekłą obtuarcyjną chorobę płuc.
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79: 184–188.
Vernooy J.H.,, Kucukaycan M., Jacobs J.A. i wsp. Local and
systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: soluble tumor necrosis factor receptors are increased in sputum. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166:
1218–1224.
www.pneumonologia.viamedica.pl