Kwestionariusz medyczny przed wykonaniem badania MRI

Nr badania:
Nr akcesji:
Kwestionariusz medyczny
przed wykonaniem badania MRI
Nazwisko i imię
Pesel
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Telefon
Oddział NFZ
Data badania
Zakres badania
Badanie płatne przez:
NFZ
Pacjenta
Szpital
Inne
Za badanie prywatne zobowiązuję się ponieść koszty zgodne z cennikiem, tj:
Uwagi dotyczące badania MRI
Pacjent podczas badania przebywa w bardzo silnym polu magnetycznym, przez co nie może posiadać
żadnych metalowych przedmiotów oraz takich, które są wrażliwe na działanie tego pola, takie jak:
aparaty słuchowe, zegarki, karty magnetyczne, telefony komórkowe itp.
PRACOWNIA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA EWENTUALNE USZKODZENIE RZECZY
Ze względu na hałas towarzyszący badaniu zalecamy wkładki wyciszające do uszu.
Badanie wymaga przebywania w bezruchu i ograniczonej przestrzeni przez kilkadziesiąt minut.
Makijaż może uniemożliwić lub znacznie obniżyć jakość badania głowy.
Do badania MRI prosimy o ubiór nie zawierający dodatków metalowych oraz o nie zakładanie biżuterii.
Niektóre przedmioty posiadane przez pacjenta mogą go narazić na utratę zdrowia lub życia.
UWAGA! BEZWZGLĘDNYM PRZECIWSKAZANIEM DO BADANIA MRI JEST POSIADANIE ROZRUSZNIKA SERCA,
NEUROSTYMULATORA LUB IMPLANTU METALOWEGO.
Odbiór wyniku badania
Wynik badania:
- odbiorę osobiście
- odbierze upoważniona pzeze mnie osoba, tj.
- proszę o wysłanie pocztą w dostarczonej przeze mnie kopercie ze znaczkiem
Potwierdzenie odbioru wyniku badania
Wynik oderbałam/em:
Data i podpis
W trosce o Państwa bezpieczeństwo prosimy o uważne wypełnienie ankiety.
Odpowiedź prosimy zaznaczyć krzyżykiem "X"
Wszystkie informacje medyczne są tajemnicą lekarską i nie będą wykorzystywane do celów innych niż medyczne.
Waga
kg.
Czy jest Pani w ciąży?
TAK
NIE
Czy występują u Pani/Pana zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia?
TAK
NIE
Czy cierpi Pani/Pan na klaustrofobie lub inne stany lękowe?
TAK
NIE
Czy występowała u Pani/Pana nagła utrata świadomości?
TAK
NIE
Czy choruje Pani/Pan na padaczkę, tarczycę, wątrobę, astmę, nadciśnienie, cukrzycę, nerki?*
TAK
NIE
1. rozrusznik (stymulator) serca lub elektrody wewnętrzne
TAK
NIE
2. implant słuchowy, plastykę kosteczek słuchowych, wszczep ślimaka
TAK
NIE
3. pompę insulinową i inne urządzenia podające leki
TAK
NIE
4. klipsy naczyniowe, klipsy na tętniaku
TAK
NIE
5. stenty, spirale embolizujące, filtry naczyniowe,
TAK
NIE
6. sztuczne zastawki serca, zastawki komorowe lub rdzeniowe
TAK
NIE
7. neurostymulatory, biostymulatory
TAK
NIE
8. wkładki (spirale) wewnątrzmaciczne
TAK
NIE
9. protezy kości, klamry stymulujące wzrost kości, implanty, zespolenia metalowe
TAK
NIE
10. metalowe opiłki w ciele (zwłaszcza w oczach) lub skórze
TAK
NIE
11. metalowe: mostki zębowe, protezy zębowe, szwy chirurgiczne
TAK
NIE
12. inne wszczepione metale (jakie? )
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy posiada Pani/Pan w swoim ciele*:
Czy miała Pani/ Pan wykonywane jakiekolwiek operacje?
(proszę wymienić jakie)
Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pani/Pana reakcje uczuleniowe na środki farmaceutyczne?
(proszę wymienić na jakie)
W przypadku konieczności wykonania badania z dożylnym podaniem środka
kontrastowego wyrażam na to zgodę.
Niektóre barwniki zawarte tatuażach (np. w chińskich kolorowych tatuażach) i makijażu trwałym mogą
zawierać metale, co może powodować pieczenie podczas badania.
Przy badaniu głowy założony aparat ortodontyczny może powodować pieczenie.
Wyrażam zgodę na wykonanie badania pomimo posiadania
NIE DOTYCZY
tatuażu/aparatu ortodontycznego.*
TAK
NIE
* właściwe podkreślić
Ja, niżej podpisany oświadczam, że przeczytałem, zrozumiałem i biorę pełną odpowiedzialność za
podane przez siebie informacje, które są zgodne ze stanem faktycznym. Znane mi są wszystkie
zagrożenia związane z w/w badaniem. Wyrażam zgodę na wykonanie badania.
Data
Podpis pacjenta
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb marketingowych firmy LIVMED sp. z o.o.
64-300 Nowy Tomyśl, ul. Sienkiewicza 3 (zgodnie z ustawą z dnia 29.09.1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883).
Data
Podpis