Wniosek o wydanie zaświadczenia - Urząd Gminy i Miasta w Sianowie

Sianów, dnia …..........................
1. ……………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko oraz nr PESEL)
……………………………………………………………………………………
(Kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr nieruchomości)
2. ……………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko oraz nr PESEL)
……………………………………………………………………………………
(Kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr nieruchomości)
……………………………………………………………………………………
(nr telefonu)
Urząd Gminy i Miasta w Sianowie
ul. Armii Polskiej 30
76-004 Sianów
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
Proszę o wydanie zaświadczenia*:
□ o wielkości użytków rolnych gospodarstwa rolnego,
□ o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach fizycznych i przeliczeniowych
wg stanu na dzień …………………………………,
□ potwierdzającego okres własności posiadanego gospodarstwa rolnego położonego
w miejscowości ………………………………………………………………………………………………………………….….,
□ o nie posiadaniu gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Sianów,
□ o spłacie ciężaru realnego wpisanego w Księdze Wieczystej nr …………………………………………..
w ilości ……………………………………… kwintali żyta,
□ inne …………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Przedmiotowe zaświadczenie zostanie przedłożone ………….…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
w sprawie ……………………………………………………………………………………………………………………………...
Odbiór zaświadczenia:
osobisty
odesłać pocztą
przekazać do MGOPS w Sianowie
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
* zakreślić właściwy kwadrat
KARTA USŁUGI
1. Wymagane dokumenty:
Wniosek o wydanie zaświadczenia
2. Opłata skarbowa:
Opłatę skarbową w wysokości 17 zł za wydanie zaświadczenia należy uiścić na rachunek
bankowy Urzędu Gminy i Miasta w Sianowie nr 84 9317 1012 0050 9760 2000 0010 lub
u inkasenta w Biurze Obsługi Interesantów pok. nr 1.
ZAŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI UŻYTKÓW ROLNYCH GOSPODARSTWA
ZWOLNIONE JEST OD OPŁATY SKARBOWEJ.
ROLNEGO
3. Termin i sposób załatwienia:
Zaświadczenie wydaje się niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 7 dni od dnia
złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia.
4. Jednostka odpowiedzialna:
Biuro Obsługi Interesantów UGiM w Sianowie, pok. nr 1
- Adrian Lewandowski – Inspektor ds. działalności gospodarczej
tel. 94 346 95 18
e-mail: [email protected]
5. Tryb odwoławczy:
Odwołanie nie przysługuje.
6. Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (t. j. Dz. U.
z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.)
1) Wypełnia Referat Budżetu i Finansów:
Potwierdzam, że brak jest ewidencji księgowej w UGiM w Sianowie dla
wnioskodawcy, a więc nie widnieje jako zalegający z tytułu wpisanego w księdze
wieczystej ciężaru realnego w podanej na wniosku ilości kwintali żyta.
…………………………………………
(data i podpis)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) Wypełnia Referat Ochrony Środowiska i Gospodarki Nieruchomościami:
Potwierdzam, że wnioskodawca(cy) jest/są/był/byli właścicielem(ami) gospodarstwa
rolnego położonego w miejscowości …………………………………………………………………………
w okresie …………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………
(data i podpis)