docWakacjE POD ŻAGLAMI Piotr Nochowicz KARTA
download 
Reklamacja Transkrypt
WakacjE POD ŻAGLAMI Piotr Nochowicz KARTA
WakacjE POD ŻAGLAMI Piotr Nochowicz NIP 972-021-73-47 [email protected] REGON 634291742 www.wakacjepodzaglami.eu Ul. Zakopiańska 124/4 60-467 Poznań Tel. +48 695 870 070 __________________________________________________________________________________ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU LETNIEGO I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma placówki wypoczynku: Żeglarski obóz wędrowny / Kolonie żeglarskie * 2. Trasa obozu: Wielkie Jeziora Mazurskie tel.: +48 695 870 070 3. Czas trwania od ....................... do ..................... ( * ) właściwe podkreślid II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................. 2. Data urodzenia ...................................... 3. Adres zamieszkania ................................................................................................... telefon ...................................... 4. Nr PESEL………………………………………………………………………………. 5. Nazwa i adres szkoły .......................................................................... … klasa ......... 6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: ....................................................................................................................................... 7. Numery telefonów kontaktowych (komórka) …………………………………………………………………………………………….. 8. Rodzice (opiekunowie) Imię i nazwisko Nazwa i adres zakładu pracy ojciec matka ......................................... (miejscowość, data) .............. ............................................ (podpis ojca, matki lu b opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, czy jest chore na padaczkę, cukrzycę, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary, przeciwwskazania dotyczące dwiczeo fizycznych) ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. ....................................... ...................................................... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieo Szczepienia ochronne (podad rok): tężec .............., błonnica ..............., dur ....................., inne ................................................................................................................................... ................................... (data) ................................................ (podpis pielęgniarki) V. ORZECZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że nie istnieją przeciwwskazania do uczestnictwa .............................................................................. w / imię i nazwisko uczestnika / a/ obozie żeglarskim* b/ koloniach żeglarskich* …………………..……………………………….. /pieczątka lekarza, data, podpis/ ( * ) właściwe podkreślid VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ....................................... (data) ............................................................... (podpis wychowawcy lu b rodzica-opiekuna)
