B4 NUrKoWANIE

*U006*
Departament Rejestracji Dokumentów i Akceptacji Ryzyka
Kwestionariusz B4 nurkowanie
Nr wniosku |
|
|
|
|
|
|
1. UBEZPIECZAJĄCY/WŁaściciel Polisy
Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. UBEZPIECZONY
Od kiedy Pan/Pani nurkuje? Jakiego typu nurkowanie Pan/Pani uprawia?
wolne nurkowanie (nurkowanie ABC, z rurą oddechową, bez aparatury)
z aparaturą ze sprężonym powietrzem
Jakie ma Pan/Pani wykształcenie jako nurek?
Czy posiada Pan/Pani licencję?
TAK
NIE
Czy nurkowanie jest związane z wykonywanym przez Pana/Panią zawodem?
TAK
NIE
Czy poddaje się Pan/Pani regularnym badaniom lekarskim?
TAK
NIE
Szczegółowe informacje:
a) przeciętna roczna ilość zanurzeń b) maksymalna głębokość
m
c) maksymalny czas nurkowania Czy nurkuje Pan/Pani zwykle min.
sam(a)
z partnerem
w grupie?
morze
jeziora
rzeki
kanały
sztuczne jeziora
porty
groty
Gdzie Pan/Pani nurkuje?
inne miejsca, proszę podać jakie
Czy planuje Pan/Pani szczególne osiągnięcia/rekordy? TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
Jeżeli tak, to jakie?
Czy kiedykolwiek uległ(a) Pan/Pani wypadkowi podczas nurkowania?
Czy kiedykolwiek zapadł(a) Pan/Pani na jakąkolwiek chorobę w związku z nurkowaniem?
Jeżeli tak, proszę podać dokładne informacje:
Dalsze informacje, które mogą mieć wpływ na ocenę ryzyka:
Potwierdzam, że powyższe dane są kompletne i zgodne z prawdą. Niniejszy dokument jest częścią wniosku o ubezpieczenie.
PRZEDSTAWICIEL
UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
|
|
|
|
Nr Przedstawiciela
Podpis1
Data
Podpis
Data
1
zgodny ze wzorem podpisu złożonym na wniosku o ubezpieczenie
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości
|
|
Nr Oddziału