ubezpieczenia kariery zawodowej w medycynie

ubezpieczenia kariery zawodowej w medycynie
WNIOSKOANKIETA
Imię ……………………………… nazwisko ………………………………………………….
Nr PESEL:
Nr REGON:
Adres :
…………………………………………………………………………………………………...
(kod pocztowy, poczta, miejscowość)
…………………………………………………………………………………………………...
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
Telefon …………………, e-mail ………………………………………………………………
Zawód (dokładny opis wykonywanej pracy) …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Wykonywanie zabiegów
tak
nie
Czy praca wykonywana jest w warunkach podwyższonego ryzyka (praca na statkach,
platformach wiertniczych, w pogotowiu lotniczym, samolocie itp.) tak
nie
W przypadku odpowiedzi pozytywnej prosimy o opisanie miejsca wykonywanej pracy ……...
…………………………………………………………………………………………………...
Pakiet ubezpieczenia (prosimy o zaznaczenie krzyżykiem wybranego pakietu lub podanie
sumy indywidualnej)
Wybór
Rodzaj pakietu
Podstawowe sumy ubezpieczenia
LEKARZ
4.000 zł* / 200.000 zł
ZABIEGOWIEC BRĄZOWY
6.000 zł* / 400.000 zł
ZABIEGOWIEC SREBRNY
8.000 zł* / 800.000 zł
ZABIEGOWIEC ZŁOTY
14.000 zł* / 930.000 zł
Pakiet indywidualny
……………… zł / …………………….. zł
*Nie więcej niż 65% średniego miesięcznego dochodu za ostatnie 12 miesięcy
Płatność składki
Jednorazowa
2 raty
4 rat
1
Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o skutki wypadków związanych z
uprawianiem sportów o podwyższonym ryzyku.
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o uprawianie sportów:
Wybór
Rodzaj sportu
Eksploracja jaskiń (w tym nurkowanie jaskiniowe)
Wspinaczka wysokogórska poza szlakami turystycznymi (w tym z użyciem lin)
Kolarstwo grawitacyjne
Kajakarstwo górskie lub rafting
Nurkowanie z akwalungiem poniżej trzydziestu metrów głębokości lub nurkowanie
swobodne poniżej dziesięciu metrów głębokości
Żeglarstwo morskie w charakterze członka załogi po wodach międzynarodowych
Jazda konna
Skoki konne przez przeszkody
Narciarstwo lub snowboarding z wykorzystaniem helikoptera
Zajazdy na nartach lub snowboardzie poza wyznaczonymi trasami, za wyjątkiem zjazdów
pod opieką wykwalifikowanego instruktora zatrudnionego w miejscowym ośrodku
narciarskim
Łowiectwo z użyciem broni palnej
Jazda terenowa na quadzie
Jazda na motocyklu o pojemności powyżej 125 cm3 w charakterze kierującego, za
wyjątkiem jazdy w ramach zawodu określonego w umowie ubezpieczenia
Podróż lotnicza w charakterze innym niż pasażer
ZLECENIE BROKERSKIE
Upoważniam, na zasadzie wyłączności brokerskiej, brokera ubezpieczeniowego „Carbo
Asecura” S.A. do przesłania na mój adres mailowy (podany powyżej) ostatecznej oferty
ubezpieczenia (zgodnej z powyższymi informacjami), a po jej akceptacji przeze mnie drogą
elektroniczną, do wystąpienia do ubezpieczycieli z wnioskiem o przygotowanie umów
ubezpieczenia potwierdzających ochronę ubezpieczeniową w wybranym zakresie.
Przedmiotowe zlecenie wiążące jest także w zakresie bieżącej obsługi brokerskiej zawartych
umów ubezpieczenia.
……………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………
(czytelny podpis)
2