Pdf version

ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Astma u osób starszych
Asthma in the elderly
Karolina Lindner, Bernard Panaszek, Zbigniew Machaj
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii, Akademia Medyczna, Wrocław
Streszczenie: W krajach rozwiniętych obserwuje się wzrost liczby osób w podeszłym wieku w populacji ogólnej.
Szacuje się, że rozpowszechnienie astmy oskrzelowej w grupie osób w wieku podeszłym wynosi 6,5–17%.
Astma stanowi ważną przyczynę chorobowości i umieralności wśród starszych pacjentów. Co więcej, zgony
z powodu astmy oskrzelowej dotyczą głównie tej grupy chorych. Dostępne piśmiennictwo na temat astmy
w podeszłym wieku obejmuje tylko kilka pozycji. W grupie chorych w podeszłym wieku można stwierdzić 2 różne
kliniczne manifestacje tej choroby. Różnice między wieloletnią astmą oskrzelową a astmą o późnym początku
objawów (taką, która rozwinęła się po 65. rż.) dotyczą zarówno patofizjologii, jak i manifestacji klinicznej tej
choroby. Dodatkowy wpływ na jej obraz kliniczny wywierają procesy związane ze starzeniem się układu
oddechowego. Wieloletni przebieg astmy oskrzelowej może doprowadzić do rozwoju nieodwracalnych zaburzeń
obturacyjnych, a więc upodobnić to schorzenie do przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Utrwalone zaburzenia
obturacyjne są powszechnie opisywanym zjawiskiem wśród osób starszych chorujących na astmę oskrzelową.
Diagnostyka omawianej choroby u osób w podeszłym wieku jest trudna, co wpływa na niedostateczne
diagnozowanie i leczenie astmy. Suboptymalna terapia astmy oskrzelowej wśród chorych w zaawansowanym
wieku jest powszechna i w dużej mierze wiąże się z problemami diagnostycznymi.
Słowa kluczowe: astma o późnym początku, nadreaktywność oskrzeli, obturacja oskrzeli, przebudowa oskrzeli,
starzenie
Abstract: A population aged 65 and over has been increasing in the developed countries. The prevalence of
asthma in elderly patients is estimated between 6.5 and 17%. Asthma is an important cause of morbidity and
mortality in the elderly. Moreover, death due to asthma occurs mostly in elderly patients. Only a few studies have
reported the characteristics of asthma in the elderly patients. Two distinct clinical presentations of asthma have
been described in the elderly. There are differences both in the pathophysiology and the clinical manifestation of
asthma between elderly patients with a long-standing disease and those with late-onset disease. Additionally,
aging of the respiratory system influences the asthma presentation. Asthma has been presented for many years
may lead to persistent obstructive ventilatory defect and can mimic chronic obstructive pulmonary disease.
Irreversible obstruction is commonly observed in elderly patients with asthma. The differential diagnosis of
asthma is difficult in older adults and asthma is underrecognized and undertreated in the older population.
Undertreatment is common in elderly asthmatics which largely is related to diagnostic issues.
Key words: aging, airway obstruction, bronchial hyperresponsiveness, bronchial remodeling, late-onset astma
WPROWADZENIE
W krajach uprzemysłowionych obserwuje się zwiększenie
liczebności populacji osób w podeszłym wieku. Powszechne w tej grupie wiekowej dolegliwości układu oddechowego
są ważnym czynnikiem wpływającym na umieralność [1].
Mimo trudności z określeniem jej rzeczywistego rozpowszechnienia można stwierdzić, że astma oskrzelowa jest częstą chorobą u osób w zaawansowanym wieku, a odsetek chorujących
na astmę w tej populacji jest szacowany według badań epidemiologicznych na poziomie 6,5–17% [2]. Zgony z powodu
Astma u osób starszych
astmy stwierdza się najczęściej wśród chorych w podeszłym
wieku. Współczynnik umieralności z powodu astmy oskrzelowej jest wyraźnie zróżnicowany w zależności od wieku chorych: w grupie pacjentów w przedziale wiekowym 55–59 lat
Adres do korespondencji:
lek. Karolina Lindner, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii, Akademia
Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Traugutta 57/59, 50-417 Wrocław,
tel.: 071-733-24-00, fax: 071-733-24-09, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 06.06.2007. Przyjęta do druku: 29.07.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; (8): 350-354
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
1
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
wynosi on 2,8 na 100 000 mieszkańców, podczas gdy w grupie chorych między 60. a 64. rokiem życia – 4,2 [3]. Wiadomo także, iż współczynnik ten ma tendencję do zmniejszania
się o 6% rocznie w młodszych grupach wiekowych, podczas
gdy u chorych między 65. a 74. rokiem życia spada on jedynie
o 2%, a u osób powyżej 75. roku życia nie obserwuje się jego
zmniejszania [4].
W tym świetle alarmujące wydają się dane, że astma u starszych osób często pozostaje niezdiagnozowana oraz że jest niedostatecznie leczona [5,6]. Trudności diagnostyczne i terapeutyczne wydają się konsekwencją odrębności związanych z klinicznym obrazem choroby u pacjentów w podeszłym wieku.
Na podstawie studiów epidemiologicznych wiadomo,
że zapadalność na astmę oskrzelową jest największa w dzieciństwie, a następnie utrzymuje się na stabilnym poziomie w starszych grupach wiekowych [7]. W związku z tym omawiając
zjawisko astmy oskrzelowej u osób w wieku podeszłym należy
uwzględnić podział pacjentów na 2 grupy. W 1. grupie znajdują się chorzy z wieloletnim przebiegiem astmy, której objawy
wystąpiły przed 65. rokiem życia, a 2. grupę stanowią pacjenci, u których astma pojawiła się późno po 65. roku życia.
Warto tutaj przytoczyć historyczne już badanie Lee i Strettona [8] dotyczące chorych na astmę oskrzelową o późnym początku (po 65. rż.), charakteryzującą się ciężkim przebiegiem.
Zwrócić jednak należy uwagę, że badanie dotyczyło niewielkiej, 15-osobowej grupy, w której przeważająca większość pacjentów była palaczami tytoniu i uskarżała się na wieloletni
produktywny kaszel. W badaniach Quadrelliego i wsp. [9]
osoby w podeszłym wieku z rozpoznaniem astmy o późnym
początku miały podobne nasilenie objawów chorobowych, jak
młodzi chorzy. Natomiast pacjenci o długim czasie trwania
choroby, w przeciwieństwie do chorych na astmę o późnym
początku objawów, charakteryzowali się skróceniem okresu
wolnego od objawów chorobowych, większą ilością hospitalizacji i doraźnych interwencji medycznych w ciągu roku oraz
mniejszymi wartościami parametrów wentylacyjnych. Braman
i wsp. [10] zaobserwowali, że wśród chorych na astmę w podeszłym wieku osoby o długim czasie trwania choroby mają
znacznie upośledzoną funkcję płuc, która skutkuje objawami
podobnymi do stwierdzanych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP). W przeciwieństwie do tych badaczy, Burrows i wsp. [11] nie stwierdzili związku pomiędzy długością
trwania a ciężkością choroby. Autorzy ci wykazali, że przebieg astmy oskrzelowej u chorych w podeszłym wieku, mimo
znacznych zaburzeń wentylacyjnych, w długofalowej obserwacji nie charakteryzuje się gwałtownym narastaniem objawów.
Zaobserwowane rozbieżności wskazują, że chorzy w podeszłym wieku z rozpoznaniem astmy oskrzelowej są grupą
niejednorodną. Dodatkowe trudności pojawiające się podczas
próby scharakteryzowania astmy oskrzelowej u pacjentów
w podeszłym wieku wynikają z nakładania się na obraz chorobowy zmian wynikających z zaawansowanego wieku badanych osób.
2
Czynność płuc
Wraz ze starzeniem się organizmu obserwuje się stopniowe upośledzenie funkcji płuc, wyrażane przez zmniejszenie
takich parametrów, jak natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second – FEV1),
natężona pojemność życiowa (forced vital capacity – FVC) oraz
wskaźnik Tiffeneau (FEV1%/VC). W podeszłym wieku dochodzi jednak do akceleracji tych zmian [12], w następstwie czego
wartości norm oparte na ekstrapolacji wyników uzyskiwanych
w młodszych grupach wiekowych są zawyżone. Według badań
Garcia-Rio i wsp. [13] nad europejską populacją osób w wieku
podeszłym, średnia wartość wskaźnika FEV1%/FVC (nazywanego wskaźnikiem pseudo-Tiffeneau o znaczeniu podobnym
do wskaźnika Tiffeneau) dla 65-latków wynosi 80% wśród kobiet i 79% wśród mężczyzn, obniżając się stopniowo, by w grupie 85-latków osiągnąć wartości 70% dla kobiet i 73% dla
mężczyzn. Jednocześnie dolna granica normy w omawianym
przedziale wiekowym wynosi 68–71% wśród kobiet i 64–70%
wśród mężczyzn. Zatem przyjmowanie umownej granicy 70%
wartości należnej wskaźnika Tiffeneau w celu rozróżnienia pomiędzy osobami zdrowymi a cierpiącymi na obturacyjne zaburzenia przepływu powietrza prowadzi do zbyt częstego rozpoznawania tych zaburzeń wśród osób w podeszłym wieku.
U starszych pacjentów chorujących na astmę stopień upośledzenia czynności płuc zależy od długości trwania choroby
i ciężkości jej klinicznego przebiegu oraz od wieku. Na postępujące zmniejszenie wartości FEV1 wywierają także wpływ
takie czynniki, jak czas od ustalenia rozpoznania lub fenotyp
choroby. Większe roczne zmniejszenie wartości FEV1 jest obserwowane wśród osób ze świeżo rozpoznaną chorobą [14] oraz
w przebiegu astmy nieatopowej o wczesnym początku, dominującej fenotypowo wśród chorych w zaawansowanym wieku
[15].
Częstym zjawiskiem jest upośledzenie wentylacyjnych
parametrów funkcji płuc już w momencie rozpoznania astmy oskrzelowej u osoby w zaawansowanym wieku (tab.) [16].
Prawdopodobny jest jego związek z opóźnieniem rozpoznawania choroby i zastosowania leczenia – w przypadku pacjenta
w podeszłym wieku opóźnienie to może wynosić miesiące lub
nawet lata [16]. W badaniach Bellia [5] u ponad 27% osób
w podeszłym wieku cierpiących na astmę oskrzelową nie rozpoznano żadnej choroby układu oddechowego.
Odwracalność zaburzeń obturacyjnych
i rozpoznawanie
Test odwracalności obturacji oskrzeli stanowi podstawowe badanie pozwalające na rozróżnienie astmy oskrzelowej
od POChP. U osób w podeszłym wieku, zarówno z, jak i bez
rozpoznania astmy, obserwuje się upośledzenie funkcji receptora β2-adrenergicznego [17]. Nie ujawniono wpływu wieku
na aktywność receptora cholinergicznego u osób zdrowych
[18]. Natomiast u chorych na astmę odpowiedź bronchodilatacyjna po podaniu cholinolityku ulega zmniejszeniu wraz
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Tabela. Charakterystyka astmy wieku podeszłego
Cechy
Astma przed 65. rż.
Astma po 65. rż. rozpoznana
wcześniej
Astma rozpoznana po 65. rż.
zapalenie astmatyczne
mastocyty, limfocyty, CD4+,
eozynofile
mastocyty, limfocyty CD4+, CD8+,
eozynofile, neutrofile
mastocyty, limfocyty CD4+, CD8+,
eozynofile
czynność płuc
może być prawidłowa
znaczne upośledzenie
większy roczny spadek FEV1
odwracalność zaburzeń
obturacyjnych
często całkowita
często nieodwracalne lub słabo
odwracalne
większe FEV1 i FEV1%/FVC przed i po
zastosowaniu bronchodilatatora
nadreaktywność oskrzeli
związek z toczącym się zapaleniem
wzrasta wraz z wiekiem – związek
z funkcją płuc
wzrasta wraz z wiekiem – związek
z intensywnością toczącego się
zapalenia
FEV1 – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second), FVC – natężona pojemność życiowa
(forced vital capacity), FEV1%/FVC – wskaźnik Tiffeneau
z wiekiem, aczkolwiek to zmniejszenie reaktywności receptora
muskarynowego M1 i M3 jest mniej wyraźne niż w przypadku
zastosowania leku stymulującego receptor β2-mimetyczny [19].
Z tego względu testy odwracalności obturacji u osoby w zaawansowanym wieku powinny być przeprowadzane z użyciem
krótko działającego β2-mimetyku oraz leku cholinolitycznego.
Dodatnia próba odwracalności obturacji po zastosowaniu
bronchodilatatora jest ważną wskazówką potwierdzającą rozpoznanie astmy oskrzelowej, jednak nie jest bezwzględnym
warunkiem do ustalenia rozpoznania. Pacjenci w podeszłym
wieku cierpiący na astmę mogą wykazywać cechy poprawy
czynności płuc w badaniu spirometrycznym dopiero po zastosowaniu systemowych kotrykosteroidów. Zapalenie astmatyczne, jak i przewlekłe stosowanie w terapii β2-mimetyków, skutkuje zmniejszeniem ekspresji receptorów β2-adrenergicznych
i ich powinowactwa do leku. Tak zwany efekt przyzwalający
kortykosteroidów na odpowiedź β2-mimetyczną można wyjaśnić między innymi ich działaniem ograniczającym te zjawiska
[20,21]. Osoby w zaawansowanym wieku chorujące od wielu lat
na astmę oskrzelową mają w porównaniu ze starszymi chorymi
o późnym początku choroby niższe wartości FEV1 i FEV1%/
FVC zarówno przed, jak i po zastosowaniu bronchodilatatora,
a więc wykazują cechy utrwalonej oburacji (tab.) [10].
Przebudowa dróg oddechowych
Wieloletnia astma oskrzelowa może powodować rozwój
utrwalonych zaburzeń obturacyjnych, związanych z uszkodzeniem ściany oskrzela przez długotrwałe zapalenie astmatyczne, które powoduje przebudowę dróg oddechowych (remodeling). W proces ten zaangażowanych jest wiele mediatorów
o charakterze profibrynolitycznym: przede wszystkim transformujący czynnik wzrostu β, a także interleukina 11, interleukina 13, interleukina 17 czy adenozyna [22,23]. Zjawisko
remodelingu jest złożonym procesem obejmującym między innymi pogrubienie warstwy siateczkowatej błony podstawnej,
zwiększenie depozycji kolagenu w macierzy międzykomórkowej, fragmentację nabłonka, przerost i hiperplazję mięśni
gładkich dróg oddechowych, hiperplazję gruczołów śluzowych
oraz proliferację naczyń [24]. Zmiany te mogą pojawić się dość
Astma u osób starszych
wcześnie w przebiegu choroby [25], wraz z upływem czasu
doprowadzając do strukturalnych zmian w miąższu płuc, objawiających się utrwalonymi zaburzeniami przepływu powietrza w drogach oddechowych w następstwie zwężenia światła oskrzeli. Przebudowa dróg oddechowych, pojawiająca się
jako reakcja na działanie czynników uszkadzających, w tym
zapalenia, nie jest zjawiskiem obserwowanym jedynie w astmie
oskrzelowej. Zapalenie i remodeling obecne są zarówno w astmie oskrzelowej, jak i w POChP, różniąc się jednak anatomiczną lokalizacją, rodzajem struktur tkankowych podlegających
przebudowie i profilem komórek uczestniczących w tych patologicznych zjawiskach [26]. Dodatkowo, obserwowane u osób
w podeszłym wieku upośledzenie mechanizmów odporności
immunologicznej organizmu w odpowiedzi na infekcje, przekładające się na ich cięższy klinicznie przebieg, może także
skutkować rozwojem przewlekłego zapalenia w obrębie dróg
oddechowych i ich przebudową [27].
Według Cassino i wsp. [28] długość trwania choroby
była odwrotnie proporcjonalna do osiąganych wartości FEV1.
Po zastosowaniu bronchodilatatora prawidłowe wartości FEV1
obserwowano jedynie u 18% spośród astmatyków o długim
czasie trwania choroby, natomiast wśród chorych w podeszłym
wieku z rozpoznaniem astmy oskrzelowej o krótszym czasie
trwania choroby, wartość prawidłową tego parametru osiągało >50% badanych. Podobne wyniki uzyskano w badaniach
Little’a [29], w których maksymalna wartość FEV1 była odwrotnie proporcjonalna do długości trwania choroby i wieku
pacjenta.
Z przedstawionych obserwacji wynika, że wieloletni przebieg astmy oskrzelowej, doprowadzając do rozwinięcia się
utrwalonej obturacji dróg oddechowych, upodabnia klinicznie
astmę do POChP. Wydaje się, że czynnikiem odpowiedzialnym
za rozwój tego najbardziej typowego dla POChP zaburzenia
funkcji płuc u pacjentów z rozpoznaniem astmy oskrzelowej
jest przebudowa dróg oddechowych [30]. Na zjawisko to najprawdopodobniej nakładają się strukturalne zmiany zwiane
ze starzeniem się płuc, określane mianem starczego płuca (senile lung, ageing lung) [31,32]. Zmiany te są przede wszystkim
następstwem zmniejszenia ciśnienia skoku sprężystego tkanki płucnej, obserwowanego wraz z postępującym starzeniem
[33].
3
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Według Bellia i wsp. [5] co 5 pacjent chorujący na astmę
ma postawione mylne rozpoznanie POChP. U osób w podeszłym
wieku, zwłaszcza palaczy tytoniu, próba rozróżnienia między
POChP a astmą oskrzelową w oparciu w wartości FEV1 i próbę
odwracalności obturacji może być trudna [11]. Poszukiwanie
czynnika etiologicznego upośledzonej funkcji płuc u pacjenta
w podeszłym wieku, wobec braku bezwzględnie ścisłych i odrębnych definicji astmy oskrzelowej i POChP, skłania do rozpoznania u części chorych zespołu nakładania astmy oskrzelowej na POChP (overlap syndrome). Na podstawie przeglądu
danych medycznych dokonanego przez Soriano i wsp. [34]
wiadomo, że prawdopodobieństwo współwystępowania obturacyjnych chorób płuc rośnie wraz z wiekiem pacjenta. U części
chorych na astmę oskrzelową, którzy narażeni byli na czynniki
uszkadzające tkankę płucną, może rozwinąć się proces zapalny
mający pewne cechy obydwu omawianych chorób.
Badania Fabbri i wsp. [35] dowodzą jednak, że chorzy
na astmę, u których doszło do rozwinięcia się utrwalonych
zaburzeń wentylacyjnych, w porównaniu z osobami z rozpoznaniem POChP mają zwiększoną liczbę eozynofilów stwierdzanych we krwi obwodowej, indukowanej plwocinie i płynie
BAL, a także większą liczbę limfocytów CD4+ oraz zwiększony współczynnik CD4+/CD8+.
Z drugiej strony, w ciężkiej astmie oskrzelowej przebiegającej z utrwalonymi zaburzeniami obturacji obserwuje się
podobnie zwiększoną liczbę neutrofilów jak w POChP (tab.)
[36]. Neutrofile, poprzez uwalnianie enzymów proteolitycznych, uczestniczą w remodelingu dróg oddechowych i miąższu płucnego, a więc w rozwoju nieodwracalnych zaburzeń
obturacyjnych [37]. Co ciekawe, Chanez i wsp. [38] u części
chorujących na POChP obserwowali odwracalne zaburzenia
przepływu po zastosowaniu glikokortykosteroidów (1,5 mg
prednizolonu przez 15 dni). Pacjenci ci posiadali pewne cechy
upodabniające ich schorzenie do astmy oskrzelowej: niewielkie zwiększenie eozynofilii w popłuczynach oskrzelowych oraz
zgrubienie warstwy siateczkowatej błony podstawnej. Dane
te potwierdzają, że astma, szczególnie wśród osób w wieku
podeszłym, może przebiegać z utrwalonymi zaburzeniami obturacyjnymi [10], podczas gdy w POChP można obserwować
znaczącą odwracalność zaburzeń przepływu oskrzelowego.
Nadreaktywność oskrzeli
Nadreaktywność oskrzeli (airway hyperresponsiveness – AHR)
wzrasta wraz z wiekiem. Rozpowszechnienie AHR w populacji
dorosłych wynosi 10–16% [39], podczas gdy w populacji osób
w wieku podeszłym szacuje się na 29–43% [40,41]. Wzrost
AHR jest także obserwowany wraz z postępującym starzeniem
się wśród astmatyków w podeszłym wieku [42].
Istnieje związek pomiędzy markerami toczącego się zapalenia astmatycznego w drogach oddechowych a nadreaktywnością oskrzeli. U osób chorujących na astmę oskrzelową
odsetek eozynofilów w drogach oddechowych jest dodatnio
skorelowany ze stopniem nasilenia nadreaktywności oskrzeli
[43]. Badania Grönkego i wsp. [44] potwierdzają tę obserwację
u osób o krótszym czasie trwania choroby, natomiast u pacjentów o długim czasie trwania choroby AHR zależy od pa4
rametrów funkcji płuc, co może być związane ze zjawiskiem
remodelingu (tab.).
Interesująco przedstawiają się dane ukazujące związek
AHR nie tylko z lokalnie toczącym się zapaleniem w drogach
oddechowych, ale również z niespecyficznym zapaleniem systemowym. Na szczególną uwagę zasługuje białko C-reaktywne
(C-reactive protein – CRP), jedno z najważniejszych białek ostrej
fazy, którego synteza jest regulowana przez interleukinę 6,
nazywaną interleukiną gerontologów. Można tutaj przytoczyć
badania Kony’ego i wsp. [45], które uwidaczniają związek pomiędzy podwyższonym stężeniem CRP a nadreaktywnością
oskrzeli w populacji ogólnej, oraz badania Tsunoda i wsp. [46],
stwierdzające związek pomiędzy nadreaktywnością oskrzeli
a interleukiną 6 u kobiet ciężarnych. Ólafsdottir i wsp. [47]
wskazują na związek pomiędzy wiekiem a stężeniem ultraczułego CRP (high sensitive CRP – hsCRP). Ci sami badacze
zauważają, że stężenie hsCRP jest statystycznie znacząco większe u osób z rozpoznaniem astmy nieatopowej w porównaniu
z pacjentami z rozpoznaniem astmy atopowej i osobami niechorującymi na astmę.
Leczenie
Podstawowe zasady leczenia astmy oskrzelowej u osób
w podeszłym wieku nie odbiegają od reguł stosowanych
u młodszych chorych. Z podeszłym wiekiem związane
są jednak pewne specyficzne problemy terapeutyczne, takie
jak zwiększone prawdopodobieństwo ujawnienia się działań
niepożądanych stosowanych leków, szczególnie w sytuacji
współwystępowania u starszej osoby innych chorób. Istotne
problemy terapeutyczne związane są z częstym zjawiskiem polipragmazji u tych chorych, u których ponadto obserwuje się
nieodpowiednie przyjmowanie leków, zwłaszcza preparatów
wziewnych. Brak współpracy między lekarzem a chorym z deficytami procesów poznawczych (kognitywnych) oraz chorym
niesprawnym ruchowo wymaga szczególnej uwagi w aspekcie
prawidłowego stosowania przez nich leków inhalacyjnych, mających podstawowe znaczenie w terapii astmy [48]. Stosowanie
komory inhalacyjnej (tuby) wraz z inhalatorami ciśnieniowymi
lub inhalatorów proszkowych jest łatwiejsze w użyciu dla osoby w podeszłym wieku [49]. Inhalatory proszkowe wymagają
jednak odpowiedniego przepływu wdechowego, co wyklucza
ich podawanie u wszystkich chorych [50]. U osób z dużymi
deficytami poznawczymi można także zaproponować nebulizacje [48].
Wpływ wieku na upośledzenie powinowactwa receptora
β2-mimetycznego do jego agonistów dość dobrze udokumentowano w badaniach in vitro [17]. Natomiast dane na temat
odpowiedzi bronchodilatacyjnej uzyskiwanej po zastosowaniu
β2-mimetyków u osób w podeszłym wieku nie są jednoznaczne. W opinii niektórych autorów wiek wpływa na jej obniżenie, natomiast inni nie stwierdzają takiej zależności [19,51].
Jednakże wśród leków rozkurczowych β2‑mimetyki krótko
działające pozostają podstawowymi lekami stosowanymi doraźnie. Leki cholinolityczne stanowią ich użyteczną alternatywę, zwłaszcza w przypadku niepełnego efektu rozkurczowego
oraz pojawienia się objawów niepożądanych po zastosowaniu
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
β2-mimetyków. Kortykosteroidy wziewne są podstawowymi
lekami kontrolującymi przebieg choroby u osób w podeszłym
wieku i pozwalającymi na uniknięcie niepożądanych skutków
związanych z kortykosteroidoterapią systemową [52]. Celowość
stosowania kortykosteroidów u pacjentów, u których stwierdza
się utrwaloną obturację, można oszacować po zastosowaniu
omawianej już 2-tygodniowej próby leczenia kortykosteroidami podawanymi systemowo.
Mimo centralnego miejsca, jakie zajmują kortykosteroidy
w terapii astmy oskrzelowej, jedynie co trzeci pacjent w podeszłym wieku cierpiący na astmę oskrzelową otrzymuje kortykosteroidy inhalacyjne [6]. Niepokojące wydają się badania
Sina i wsp. [53], ujawniające, że aż 40% chorych na astmę
mających ponad 65 lat, u których w ostatnim okresie doszło
do zaostrzenia astmy wymagającego hospitalizacji, nie włączono do terapii kortykosteroidów inhalacyjnych. Większe prawdopodobieństwo niezastosowania kortykosteroidów wziewnych
było związane z podeszłym wiekiem, obecnością dodatkowych
chorób oraz sprawowaniem opieki nad pacjentem przez lekarza
podstawowej opieki medycznej.
PIŚMIENNICTWO
1. Hewitt J, Smeeth L, Bulpitt CJ, et al. Respiratory symptoms in older people and
their association with mortality. Thorax. 2005; 60: 331-334.
2. Connnolly MJ. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In: Tallis RC,
Fillit HM, eds. Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology.
Churchill Livingstone, 2003: 489-493.
3. Sly RM. Changing asthma mortality. Ann Allergy. 1994; 73: 259-268.
4. Campbell MJ, Cogman GR, Holgate ST, et al. Age specific trends in asthma mortality in England and Wales, 1982-1995: results of an observational study. BMJ. 1997;
314: 1439-1441.
5. Bellia V, Battaglia S, Catalano F, et al. Aging and disability affect misdiagnosis of
COPD in elderly asthmatics: the SARA study. Chest. 2003; 123: 1066-1072.
6. Enright PL, Mc Clelland RL, Newman AB, et al. Underdiagnosis and undertreatement of asthma in the elderly. Chest. 1999; 116: 603-613.
7. Yunginger JW, Reed ChE, O’Connell EJ, et al. A community-based study of the epidemiology of asthma: incidence rates, 1964-1983. Am Rev Respir Dis. 1992; 146:
888-894.
8. Lee H Y, Stretton T B. Asthma in the elderly. BMJ. 1972; 4: 93-95.
9. Quadrelli SA, Roncoroni AJ. Is asthma in the elderly really different? Respiration.
1998; 65: 347-353.
10. Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the elderly: a comparison between patients with recently acquired and long-standing disease. Am Rev Respir
Dis. 1991; 143: 336-340.
11. Burrows B, Barbee RA, Cline MG, et al. Characteristics of asthma among elderly
adults in a sample of the general population. Chest. 1991; 100: 935-942.
12. Burrows B, Lebowitz MD, Camili AE, et al. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second in adults. Methodologic considerations and findings in
healthy nonsmokers. Am Rev Respir Dis. 1986; 133: 974-980.
13. Garcia-Rio F, Pino JM, Dorgham A, et al. Spirometric reference equations for
European females and males aged 65-85 yrs. Eur Respir J. 2004; 24: 397-405.
14. Ulrik Ch S, Lange P. Decline of lung function in adults with bronchial asthma. Am
J Respir Cit Care Med. 1994; 150: 629-634.
15. Ulrik CS, Backer V, Dirksen A. Mortality and decline in lung function in 213 adults
with bronchial asthma: a ten-year follow up. J Asthma. 1992; 29: 29-38.
16. Burrows B, Lebowitz MD, Barbee RA, et al. Findings before diagnoses of asthma
among the elderly in a longitudinal study of a general population sample. J Allergy
Clin Immunol. 1991; 88: 870-877.
17. Connolly MJ, Crowley JJ, Nielson CP, et al. Peripherial mononuclear leukocyte β
adrenoceptors and non-specific bronchial responsiveness to metacholine in young
and elderly normal subjects and asthmatic patients. Thorax. 1994; 49: 26-32.
18. Davis PB, Byard PJ. Relationships among airway reactivity, papillary alpha-adrenergic and cholinergic responses and age. J Apply Physiol. 1988; 65: 200-204.
19. van Schayck C, Folgering H, Harbers H, et al. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic
bronchitis. Thorax. 1991; 46: 355-359.
20. Koto HM, Mak JCW, Haddad E-B, et al. Mechanisms of impaired β- adenoreceptorinduced airway relaxation by interleukin-1 β in vivo in the rat. J Clin Invest. 1996;
98: 1780-1789.
Astma u osób starszych
21. Brodde OE, Howe U, Egeszegi S et al. Effect of prednisolone and ketotifen on β2adrenoreceptors in asthmatic patients receiving β2-bronchodilatators. Eur J Clin
Pharmacol. 1988; 34: 145-150.
22. Chakir J, Shannon J, Molet S, et al. Airway remodeling-associated mediators in
moderate to severe asthma: effect of steroids on TGF-beta, IL-11, IL-17, and type
I and type III collagen expression. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 1293-1298.
23. Blackburn MR, Lee CG, Young HW, et al. Adenosine mediates IL-13-induced inflammation and remodeling in the lung and interacts in an IL-13-adenosine amplification
pathway. J Clin Invest. 2003; 112: 332-344.
24. Davies DE, Wicks J, Powell RM, et al. Airway remodeling in asthma: new insights.
J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 215-225.
25. Laitinen LA, Laitinen A, Altraja A, et al. Inflammatory determinants of asthma severity-bronchial biopsy findings in intermittent or early asthma. J Allergy Clin Immunol.
1996; 98 (Suppl): S3-S6.
26. Jefffery PK. Remodeling in asthma and chronic obstructive lung disease. Am
J Respir Crit Care Med. 2001; 164 (Suppl): S28-S38.
27. Connolly MJ. Age-related changes in the respiratory system. In: Tallis RC, Fillit HM,
eds. Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology. Churchill
Livingstone, 2003, 489-493.
28. Cassino C, Berger KI, Goldring RM et al. Duration of asthma and physiologic outcomes in elderly nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1423-1428.
29. Little SA, MacLeod KJ, Chalmers GW, et al. Association of forced expiratory volume
with disease duration and sputum neutrophils in chronic asthma. Am J Med. 2002;
112: 446-452.
30. Ten Hacken NH, Postma DS, Timens W. Airway remodeling and long-term decline
in lung function in asthma. Curr Opin Pulm Med. 2003; 9: 9-14.
31. Verbeken EK, Cauberghs M, Mertens I, et al. The senile lung: comparison with normal and emphysematous lungs: 1. structural aspects. Chest. 1992; 101: 793-799.
32. Verbeken EK, Cauberghs M, Mertens I, et al. The senile lung: comparison with normal and emphysematous lungs: 1. functional aspects. Chest. 1992; 101: 800-809.
33. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP: Physiological changes in respiratory function
associated with ageing. Eur Respir J. 1999; 13: 197-205.
34. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United
Kingdom. Chest. 2003; 124: 474-481.
35. Fabbri L, Romagnoli M, Corbetta L, et al. Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 418-424.
36. Tsoumakidou M, Tzanakis N, Kyriakou D, et al. Inflammatory cell profiles and
T-lymphocyte subsets in chronic obstructive pulmonary disease and severe persistent asthma. Clin Exp Allergy. 2003; 34: 234-240.
37. Stockley RA. Neutrophils and protease/antiprotease imbalance. Am. J Respir Crit
Care Med. 1999 160 (Suppl): S49-S52.
38. Chanez P, Vignola AM, O’Shaugnessy T, et al. Corticosteroid reversibility in COPD is
related to feature of asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 1529-1534.
39. Grootendorst DC, Rabe KF. Mechanisms of bronchial hyperreactivity in asthma and
chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1: 77-87.
40. Horsley JR, Sterling IJ, Waters WE, et al. How common is increased airway reactivity among the elderly? Gerontology. 1993; 39: 38-48.
41. Choy DK, Hui DS, Li ST, et al. Prewalance of wheeze, bronchial hyper-responsiveness and asthma in the elderly Chinese. Clin Exp Allergy 2002; 32: 702-707.
42. Mitsuta K, Shimoda T, Kawano T, et al. Airway hyperresponsiveness and pulmonary
function in adult asthma. Respiration. 2001; 68: 460-464.
43. Louis R, Sele J, Henket M, et al. Sputum eosinophil count in a large population of
patients with mild to moderate steroid-naive asthma: distribution and relationship
with methacholine bronchial hyperresponsiveness. Allergy. 2002; 57: 907-912.
44. Grönke L, Kanniess F, Holz O, et al. The relationship beetwen airway hyper-responsiveness, markers of inflammation and lung function depends on the duration of the
asthmatic disease. Clin Exp All. 2002; 32: 57-63.
45. Kony S, Zureik M, Driss F, et al. Association of bronchial hyperresponsiveness and
lung function with C-reactive protein (CRP): a population based study. Thorax.
2004; 59: 892-896.
46. Tsunoda M, Litonjua AA, Kuniak MP. Serum cytokine levels, cigarette smoking and
airway responsiveness among pregnant women. Int Arch Allergy Immunol. 2003;
130: 158-164.
47. Ólafsdottir IS, Gislason T, Thjodleifsson B, et al. C reactive protein levels are increased in non-allergic but not allergic asthma: a multicentre epidemiological study.
Thorax. 2005; 60: 451-454.
48. Pounsford JC. Nebulisers for the elderly. Thorax. 1997; 52 (Suppl.): S53-S55.
49. Chapman KR, Love L, Brubaker H. A comparison of breath-actuated and conventional metered-dose inhaler inhalation techniques in elderly subjects. Chest.1993;
104: 1332-1337.
50. Droszcz W, Droszcz P. Ambulatoryjne kryteria doboru inhalatora proszkowego
na podstawie pomiaru szczytowego przepływu wdechowego. Pneumonol i Alergol
Pol. 2002; 9-10: 490-495.
51. LinParker A. Aging does not affect beta-agonist responsiveness after metacholineinduced bronchoconstriction. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: 388-392.
52. NHLBI, NAEP Working Group report: considerations for the diagnosis and management asthma in the elderly. http://www.nhlbi.nih.gov/helth/prof/lung/asthma/
as elder.
53. Sin DD, Tu JV. Underuse of inhaled steroid therapy in elderly patients with asthma.
Chest. 2001; 119: 720-725.
5