Zaka¿enia - Alergia.org.pl

D I A G N O S T Y K A
Zaka¿enia
uk³adu oddechowego a astma
Respiratory tract infections and asthma
Summary
Infection of the respiratory tract either as complication of asthma course or suggestions that they may be
a cause of asthma has been discussed. Indications for antibiotics use in asthma exacerbations mainly
with the cough variant on the infections basis has been proposed. The investigations suggesting that
infections by the Chlamydia pneumoniae are not only exacerbating the asthma course, but they can
directly be the cause of this disease.
...............................................
Omówiono infekcje uk³adu oddechowego jako powik³anie astmy oraz pogl¹dy sugeruj¹ce,
¿e infekcje mog¹ byæ czynnikiem wywo³uj¹cym tê chorobê. Omówiono wskazania do
stosowania antybiotyków w zaostrzeniu astmy, wskazuj¹c, ¿e bêd¹ nim przypadki
przebiegaj¹ce z zespo³em kaszlowym na tle infekcyjnym. Omówiono równie¿ badania
sugeruj¹ce, ¿e zaka¿enia wywo³ane przez Chlamydia pneumoniae mog¹ nie tylko
pogarszaæ przebieg astmy, ale równie¿ byæ jej przyczyn¹.
I
nfekcja przyczyn¹ astmy czy te¿ jej
powik³aniem? W dawnych podrêcznikach
zajmuj¹cych siê problemem astmy istnia³o
pojêcie astmy infekcyjnej – infectious asthma (1, 2).
Wówczas interpretacja zjawisk zwi¹zanych
z chorob¹ by³a dosyæ dowolna, ale od okresu kiedy
zak³adanego zjawiska nie mo¿na by³o udowodniæ,
musia³o ono znikn¹æ z terminologii medycznej. Tak
te¿ pojêcie astmy infekcyjnej zosta³o pominiête, ale
czy na zawsze? Byæ mo¿e w przysz³oœci w ujêciu
medycyny opartej na faktach, termin astmy
infekcyjnej jednak powróci
Obecnie infekcjê traktuje siê jako przyczynê
zaostrzeñ (3) astmy, która albo jest precyzyjnie
zdiagnozowana (przyk³ad – astma atopowa
okreœlonym czynnikiem wywo³uj¹cym chorobê),
albo (z wyj¹tkiem tzw. astmy aspirynowej)
klasyfikowana jest jako astma nieatopowa. Poza
wspomnian¹ astm¹ aspirynow¹, inne przypadki nie
spe³niaj¹ce kryterium astmy atopowej, to najgorzej
opracowana astma, mo¿e bardziej zbli¿ona do
POChP, ni¿ do astmy w³aœciwej.
Analizuj¹c rolê infekcji w powstaniu i przebiegu
astmy podkreœla siê rolê nastêpuj¹cych sytuacji
lub czynników:
1. Infekcje uk³adu oddechowego przebyte we
wczesnym dzieciñstwie chroni¹ w okresie
póŸniejszym przed pojawieniem siê astmy (4, 5).
Czynnikiem ochronnym s¹ toksyny i sk³adniki
drobnoustrojów promuj¹ce odpowiedŸ Th1
z upoœledzeniem odpowiedzi Th2 odpowiedzialn¹ za odczyny typu alergicznego. Badanie przeprowadzone na du¿ym materiale wiejskich mieszkañców (ok. 5000 osób) Austrii
i Niemiec we wnioskach upowa¿niaj¹ do przyjêcia pogl¹du o tzw. cywilizacyjnym pod³o¿u
astmy (6). A wiêc infekcja jako czynnik dobroczynny?
2. Czynnikami prowadz¹cymi do zaostrzenia astmy
wbrew laickim pogl¹dom nie s¹ bakterie, ale
wirusy, co udowadniaj¹ liczne badania w odsetku
przekraczaj¹cym 80%. Tak wiêc leczenie zaostrzeñ antybiotykami jest ma³o uzasadnione.
By³y równie¿ badania sugeruj¹ce œcis³y zwi¹zek
przyczynowy miêdzy zaka¿eniem wirusem RSV
a wyst¹pieniem œwiszcz¹cego oddechu, a
mo¿e nawet astmy (7, 8), chocia¿ autorzy nie
precyzuj¹ zdecydowanie pogl¹du o wirusowej
etiologii astmy.
3. Badania ostatnich 2 lat metod¹ BAL i biopsji
œluzówki oskrzela wykaza³y, ¿e w astmie istniej¹ 2
typy zapalenia: eozynofilowe mediowane przez
IL-5 i neutrofilowe z udzia³em IL-8 (9). To ostatnie
s³abo oddzia³uje naglikokortykosteroidy i w samej rzeczy nie bardzo ró¿ni siê od zaostrzenia
w POChP. Brak jest udowodnionych danych czy
w takich przypadkach okreœlon¹ role lecznicz¹
mog³yby odgrywaæ antybiotyki. W trosce o zahamowanie opornoœci bakterii na antybiotyki istnieje
tendencja unikania ich stosowania, nawet w przypadkach, w których uzasadnienie ich stosowania
by³o dotychczas traktowane jako oczywiste –
ropna plwocina (10).
4. Podejœcie do zespo³u uporczywego kaszlu
wik³aj¹cego przebieg astmy. Mo¿na tu wyró¿niæ
2 rodzaje kaszlu:
a. kaszel bêd¹cy ekwiwalentem astmy
(spasmodic cough, zespó³ Corrao), który
nale¿y leczyæ tak jak siê leczy astmê,
b. kaszel towarzysz¹cy infekcjom atypowym
uk³adu oddechowego, praktycznie spowodowanych przez Mycoplasma pneumoniae
i Chlamydia pneumoniae, a ostatnio rzadko
spotykane u doros³ych przypadkom krztuœca. Poza niewielk¹ gor¹czk¹ (a czêsto bez
niej) wiod¹cym objawem jest suchy kaszel
(niekiedy dochodzi do tzw. kaszlowych
Prof. hab. n. med.
Wac³aw Droszcz
Rada Naukowa
Instytutu GruŸlicy
i Chorób P³uc
w Warszawie
S³owa kluczowe :
infekcje, astma,
zaostrzenia astmy,
chlamydia
pneumoniae
Key words :
infection, asthma,
asthma exacerbations,
chlamydia
pneumoniae
A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5 43
D I A G N O S T Y K A
z³amañ ¿eber) i uczucie ogólnego rozbicia.
Badanie przedmiotowe nie wykazuje czêsto
odchyleñ, a badanie radiologiczne klatki
piersiowej mo¿e wykazaæ sk¹pe zagêszczenia na niewielkim obszarze p³uc. Badania dodatkowe wnios¹ tu niewiele, tak¿e
leczenie musi wynikaæ z przypuszczenia, ¿e
przyczyn¹ wspomnianych objawów s¹
atypowe infekcje. Musi wiêc byæ to leczenie
eksperymentalne (autor nazywa ten sposób
leczenia leczeniem wyrozumowanym, co
lepiej oddaje istotê problemu) z zastosowaniem makrolidów, które s¹ w tych
przypadkach antybiotykami z wyboru.
Nale¿y zdaæ sobie sprawê z tego, ¿e nieuzasadnione stosowanie makrolidów mo¿na uznaæ
za "dzia³anie aspo³eczne”, poniewa¿ na leki tego
typu wyj¹tkowo ³atwo wytwarza siê opornoœæ.
Przyk³adem tego mog¹ byæ wyniki uzyskane
w Finlandii, gdzie zmniejszenie zu¿ycia makrolidów
o 40% (4-letnia obserwacja) spowodowa³o
zmniejszenie opornoœci paciorkowców grupy A na
ten typ antybiotyków o 48% (11). Lekarz ma jednak
do czynienia z indywidualnymi przypadkami
i rzadko myœli kategoriami ogólnospo³ecznymi,
czemu dziwiæ siê nie nale¿y.
Skutkiem zaka¿eñ atypowych oskrzeli jest
znaczna destrukcja nab³onka oddechowego
i trwaj¹ca przez d³ugi okres (tygodnie, miesi¹ce)
nasilona nadreaktywnoœæ oskrzeli, która jak
wiadomo, jest zasadniczym objawem astmy.
Stwierdzono, ¿e nadreaktywnoœæ oskrzeli
mo¿na zmniejszyæ przez zastosowanie wziewnych
glikokortykosteroidów i wymienieni chorzy przez
d³u¿szy okres powinni byæ leczeni tego typu
lekami.
5. Chlamydia pneumoniae a astma
Problem infekcji wywo³anych przez Chlamydia
pneumoniae i równoczesnego wyst¹pienia astmy
nie jest nowy i by³ podnoszony na pocz¹tku lat 90tych u.w. (12, 13).
Najbardziej ciekawe s¹ tu badania Hahna
i wsp. (12), który na 365 chorych z ostr¹ infekcj¹
dolnych dróg oddechowych, u 19 metod¹ serologiczn¹ i posiewu wykaza³ zaka¿enie Chlamydia
pneumoniae. U 9 z nich wyst¹pi³ zespó³ œwiszcz¹cego oddechu, u 4 zaostrzenie dawniej rozpozna-
nej astmy, a u 4 po zakoñczeniu ostrej fazy choroby rozpoznano astmê ab novo. W 1999 r. (14) opublikowano wyniki badañ CARM (Chlamydia pneumoniae, Asthma, Roxitromycin, Multicentral Study)
sugeruj¹ce, ¿e przewlek³e zaka¿enie, Chlamydia
pneumoniae wiedzie do pogorszenia przebiegu
astmy, a 6-tygodniowe leczenie ³agodzi jej objawy.
Nale¿y jednak z ostro¿noœci¹ podchodziæ do
tych propozycji wynikaj¹cych z badañ sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne i zgodnych
z ekonomicznym interesem producenta. Problem
sta³ siê przedmiotem dalszych badañ (15, 16, 17),
a wnioski z nich ró¿ne, co najlepiej oddaje
opracowane Johnstona i wsp.(17), które sugeruje,
¿e problem nie jest dotychczas rozwi¹zany. Jedno
z ostatnich i niezale¿nych firmowo (18) badañ
przeprowadzone przez grupê badaczy z Rzymu
i Londynu (18) wykonane nowoczesn¹ metod¹
RT-PCR (wykrywa ono replikuj¹ce siê DNA, a wiêc
produkt "¿ywych:” drobnoustrojów) 74 par ma³¿eñskich, z których jedno chorowa³o na astmê.
U chorych na astmê z dodatnim wynikiem by³y
dwukrotnie czêœciej, jednak na podstawie tych
badañ autorzy nie byli w stanie okreœliæ czy drobnoustrój ten odgrywa okreœlon¹ rolê w patogenezie
astmy. Dodatkowo wykazano, ¿e stosowanie
wziewnych glikokortykosteroidów nie mia³o wp³ywu
na stopieñ wykrywalnoœci RT-PCR Chlamydii.
Wyp³ywa st¹d wniosek, ¿e w obecnym stanie
wiedzy nie ma ¿adnych podstaw do przed³u¿onego stosowania makrolidów w potwierdzonych
infekcjach Chlamydia pneumoniae chorych na
astmê. Jest to wa¿ne z punktu widzenia mo¿liwego
braku efektu leczniczego, jak i prowokowania
opornoœci na makrolidy.
Kiedy nale¿y wiêc stosowaæ antybiotyki
w astmie?
Mo¿na to uj¹æ w sposób nastêpuj¹cy:
a. Rzadziej ni¿ to jest w zwyczaju.
b. Skoro ju¿ je stosujemy, to w przypadku ¿ó³tej
plwociny, bez okreœlonej preferencji typu
antybiotyku, a w zespole kaszlowym zawsze
makrolidy, nie przekraczaj¹c 2 tygodni ich
stosowania.
c. Antybiotyki nie zast¹pi¹ glikokortykosteroidów,
nawet gdy zaostrzenie sprawia wra¿enie, ¿e
przyczyn¹ jego jest infekcja.
!
Piœmiennictwo
1. Reckeman F.: Intrinsic asthma. Bull. N. Y. Acad. Med. 1947, 23, 302-315. 2. Rackeman F.: Edwards M.: Asthma in children. A follow up
stud of 688 patients after an interval of twenty years, N. Eng. J. Med. 1952, 246, 815-822. 3. Global Strategy for Asthma Management
and prevention. Updated 2004, www.ginaasthma.org. 4. Riedler J.,. Bran-Fahrlander C., Eder W. et all: Exposure to farming in early life
and developement of asthma and allergy a cross – sectional sarvey, Lancet, 2001, 358, 1129-1133. 5. Illis, von Mutius E. Lau S. At al,
The role of early childhood infections diseases in the development of asthma up to school age, ACI International, 2001, 13, 99-106. 6.
Strachan D.P.: Hay fever, hygiene and household size, BMJ, 1989, 299, 1259-1260. 7. Sigurs N., Bjarnason R., Sigurbergsson et al.
Asthma and immunoglobulin E antibodies after respiratory syncytial study with matched controls, Pediatrics 1995, 95, 500-505. 8. Stei
R.T., Sherrill D., Morgan W. et all. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheese and allergy by the age 13 years, Lancet,
1999, 354, 541-545. 9. Gibson P., Jolie P., Simpson B.: Heterogeneity of airway inflammation in persistent asthma, Chest, 119, 13291336. 10. Stanowisko Centers for Disease Control and Prevention, AAFP, ACP, ASDJMIDSA. Zasady w³aœciwego stosowania
antybiotyków w leczeniu ostrych zaka¿eñ uk³adu oddechowego u doros³ych. Med. Prakt. 2002, wyd. specj. 11. Seppala A., Robinson K.,
Wenger J.D. et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci
in Finland Finish Study Group for Antimicrobial Resistance. N. Engl. J. Med. 1997, 337, 441-446. 12. Hahn D.L. Dodge R.W.,
Golubjatnikow R.: Association of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) infection with wheesing, asthmatic bronchitis and adult-onset of
asthma, JAMA, 1991, 225-230. 13. Emre U., Robin P.M., Gelling M. et al.: The association of Chlamydia pneumoniae infection and
reactive airway disease in children, Arch. Ped., Adolese. Med. 1994, 148, 727-732. 14. Allegra L., Blasi F.L: Chlamydia pneumoniae and
bronchial asthma. Asthma – a link between enviroment, immunology and the airways, Hogrefe & Huber Publ. 1999, 188-189.
44 A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5