Zawiadomienie o zakończeniu budowy

Imię i nazwisko…………………………..
…………………………………………...
Adres do korespondencji...……………….
…………………………………………...
Telefon …………………………………..
Police, dnia ………………
Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego
w Policach
ul. Tanowska 8 72-010 Police
ZAWIADOMIENIE
o zakończeniu budowy
W wykonaniu przepisu art. 54 oraz art. 57 ust. 1 – 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późniejszymi zmianami)
zawiadamiam, że w dniu …………………………………………………………………..…..
zakończyłem/łam budowę ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...…………………………
(wymienić obiekt)
wykonaną na podstawie pozwolenia udzielonego decyzją: …………………………………….
(wymienić organ, który udzielił pozwolenia)
z dnia ……………………. r. nr …………………
znak…………...…….………………….
zmienionej decyzją:
z dnia ……………………. r. nr …………………
znak…………...…….………………….
z dnia ……………………. r. nr …………………
znak…………...…….………………….
……………………………
(podpis inwestora)
W załączeniu:
1. Oryginał dziennika budowy.
2. Oświadczenia kierownika budowy.
3. Potwierdzenie oświadczenia kierownika budowy przez projektanta*) inspektora nadzoru inwestorskiego*)
w razie wystąpienia zmian dokonanych w toku wykonywania robót w stosunku do projektu lub warunków
pozwolenia na budowę.
4. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza.
5. Zawiadomienie o nadaniu numeru porządkowego nieruchomości.
6. Powykonawczy opis techniczny.
7. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku, lokalu mieszkalnego lub części budynku
stanowiącej samodzielną całość techniczno – użytkową.
8. Protokoły badań i sprawdzeń:
a) przewodów kominowych
b) instalacji elektrycznej
c) szczelności wewnętrznej instalacji gazowej
d) odbioru technicznego przyłączy
e) pozostałe ( w zależności od rodzaju obiektu)
........…………………………………………………………...…………………………
……………………………
(podpis inwestora)
A. OŚWIADCZENIE INWESTORA
…………………………………………………………………………………………………...
(wymienić inwestora lub osobę działająca w jego imieniu)
Oświadczam że:
1. Wszystkie roboty zostały wykonane.
2. Teren przyległy został uporządkowany i właściwie zagospodarowany*)
……………………………
(podpis inwestora)
B. OŚWIADCZENIA KIEROWNIKA BUDOWY
Niniejszym oświadczam, że:
1. Budowa ………………………………………………………………………………..........
.................................................................................................................................................
(określić rodzaj obiektu i jego adres)
została wykonana zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami.
2. Doprowadzono do należytego stanu i porządku teren budowy, a w razie korzystania drogi*) ulicy*) sąsiedniej nieruchomości*) budynku lub lokalu*).
3. Budowa została wykonana z następującymi zmianami w stosunku do zatwierdzonego
projektu budowlanego*) lub warunków pozwolenia na budowę*)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
(wymienić każdą dokonaną zmianę)
……………………………………
(czytelny podpis kierownika budowy)
4. *) W przypadku budowy budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali
mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34
ust. 6 pkt. 1 ustawy Prawo budowlane
……………………………………
(czytelny podpis kierownika budowy)
C. POTWIERDZENIE OŚWIADCZENIA KIEROWNIKA BUDOWY PRZEZ:
1. *…………………………………………………………………………………………….
(wymienić projektanta)
…………………………………...
(czytelny podpis projektanta)
2. *……………………………………………………………………………………………
(wymienić inspektora nadzoru inwestorskiego)
……………………………………
(czytelny podpis inspektora nadzoru inwestorskiego)
*) niepotrzebne skreślić