Wniosek o nadanie numeru PESEL

a
Rzeczpospolita
Polska
EL/W/1
Wniosek o nadanie numeru PESEL
Instrukcja wypełniania w trzech krokach
1.
WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
2.
Pole wyboru zaznaczaj z lub x
3.
Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej
przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych.
1.
Wnioskodawca
Imię
Nazwisko
FIRST NAME
SURNAME
Adres do korespondencji osoby, która składa wniosek
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
2.
STREET
HOUSE NUMBER
3 0
-
1 2 3
Numer lokalu AP. NUMBER
Miejscowość
KRAKÓW
Dane osoby, której dotyczy wniosek
Imię pierwsze
FIRST NAME
Imię drugie
SECOND NAME
Imiona kolejne
OTHER NAMES
Nazwisko
Płeć
Data urodzenia
SURNAME
kobieta
mężczyzna
3 1
-
1 2
-
1 9 8 0
i dd-mm-rrrr
Kraj urodzenia
Kraj miejsca zamieszkania
UKRAINA/ROSJA/BIAŁORUŚ/KAZACHSTAN/INDIE/...
POLSKA
Wniosek o nadanie numeru PESEL
strona
o
1 /4
s
polskie
Obywatelstwo lub status
bezpaństwowca
bezpaństwowiec
UKRAINA/ROSJA/BIAŁORUŚ/KAZACHSTAN/INDIE/
inne
Ostatnio wydany paszport obywatela polskiego
Seria i numer
-
-
Data ważności paszportu
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
i dd-mm-rrrr
Dokument podróży cudzoziemca lub inny dokument potwierdzający
tożsamość i obywatelstwo
3.
Seria i numer
F A
Data ważności
dokumentu
3 1
1 2 3 4 5 6
-
1 2
-
2 0
2 0
i dd-mm-rrrr
Dodatkowe dane osoby, której wniosek dotyczy, oraz dane jej rodziców
Wypełnij, jeżeli dane są dostępne i wynikają z przedstawionych dokumentów.
Nazwisko rodowe
Miejsce urodzenia (nazwa
miejscowości)
Oznaczenie aktu
urodzenia
Oznaczenie urzędu stanu
cywilnego, w którym
został sporządzony akt
urodzenia
Imię ojca pierwsze
Nazwisko rodowe ojca
Imię matki pierwsze
Nazwisko rodowe matki
FAMILY NAME
PLACE OF BIRTH
NUMBER OF BIRTH CERTIFICATE
REGISTRY OFFICE OF BIRTH CERTIFICATE
FATHER`S NAME
FATHER`S SURNAME
MOTHER`S NAME
MOTHER`S SURNAME
Ostatnio wydany dowód osobisty obywatela polskiego
Seria i numer
Data ważności dowodu
osobistego
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
i dd-mm-rrrr
Oznaczenie organu, który
wydał dowód osobisty
Wniosek o nadanie numeru PESEL
strona
o
2 /4
s
4.
Dane o stanie cywilnym osoby, której wniosek dotyczy
Wypełnij, jeżeli dane są dostępne i wynikają z przedstawionych dokumentów.
Stan cywilny
kawaler / panna
żonaty / zamężna
Wypełnij tylko, jeśli zaznaczyłeś opcję „żonaty / zamężna”
Imię małżonka
Nazwisko rodowe
małżonka
SPOUSE'S NAME
SPOUSE'S FAMILY NAME
Numer PESEL małżonka
i Podaj go tylko jeśli został nadany
rozwiedziony / rozwiedziona
wdowiec / wdowa
5.
Ostatnie zdarzenie majace wpływ na małżeństwo
Wypełnij, jeśli osoba, której dotyczy wniosek, kiedykolwiek zawarła związek małżeński. Zaznacz
tylko jedno, najbardziej aktualne zdarzenie i uzupełnij pozostałe pola.
Zdarzenie:
zawarcie związku małżeńskiego
rozwiązanie związku małżeńskiego
unieważnienie związku małżeńskiego
zgon małżonka (zaznacz jeśli znasz datę zgonu)
zgon małżonka - znalezienie zwłok (zaznacz jeśli małżonek zmarł ale znasz
jedynie datę znalezienia ciała)
Data zdarzenia:
-
-
i dd-mm-rrrr
Oznaczenie aktu małżeństwa albo sygnatura akt sądu, który
rozwiązał/unieważnił małżeństwo, albo numer aktu zgonu małżonka
Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt małżeństwa
albo akt zgonu, albo oznaczenie sądu, który rozwiązał/unieważnił małżeństwo
REGISTRY OFFICE OF MARRIAGE
6.
Forma przekazania wnioskodawcy powiadomienia o nadaniu numeru PESEL
pisemna
dokument elektroniczny
Wypełnij jeśli zaznaczyłes opcje „dokument elektroniczny”
Adres elektroniczny
i Adres skrzynki ePUAP
Wniosek o nadanie numeru PESEL
strona
o
3 /4
s
7.
Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL – wskazanie przepisu, z którego wynika
obowiązek posiadania numeru PESEL
PARAGRAF 4 UST. 4, PAGARAF 8 UST. 1 - ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I
CYFRYZACJI Z DNIA 5 CZERWCA 2014 R. W SPRAWIE ZASAD POTWIERDZANIA,
PRZEDŁUŻANIA WAŻNOŚCI, UNIEWAŻNIANIA ORAZ WYKORZYSTANIA PROFILU
ZAUFANEGO ELEKTRONICZNEJ PLATFORMY USŁUG ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ.
8.
Podpisy
Miejscowość
Data
KRAKÓW
2 0
-
1 1
-
2 0
1 5
i dd-mm-rrrr
Własnoręczny podpis
wnioskodawcy
Wniosek o nadanie numeru PESEL
strona
o
4 /4