Niniejszym wyrażam zgodę na wyjazd zagraniczny mojego syna /I

Imię i Nazwisko Ojca…………………………………………………………………
Name of Father
Warszawa, 13.06.2013
Imię i Nazwisko Matki………………………………………………………………
Name of Mather
OŚWIADCZENIE/STATEMENT
Niniejszym wyrażam zgodę na wyjazd zagraniczny mojego syna /I hereby authorize a
foreign trip of my son
…………………………………………………………………………………..
Imie i nazwisko/name and surname
po opieką następujących osób trzecich: / accompanied by the following persons:
Krzysztof Kusiel-Moroz, Bożena Ostrowska, Oktawian Sarna, Magdalena Sarna.
Podpis ojca/father`s signature…………………………………………………………
Podpis matki/mather`s signature……………………………………………………….